Příloha č. 14
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: OZNÁMENÍ ZMĚNY V UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 127 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním
řádu (stavební zákon), a § 18l vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější
úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I. Stavba, která je předmětem oznámení
(název, místo stavby, účel stavby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Osoba oznamující změnu
+--+
| | vlastník stavby
+--+
+--+
| | osoba, která prokáže právo změnit užívání stavby
+--+
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická
osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Oznamuje-li změnu v užívání více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Oznamující osoba jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupena; v případě zastoupení na základě plné moci je plná
+--+ moc připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého
pobytu popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého
pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno,
adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou
sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
IV. Údaje o navrhované změně
Dosavadní účel užívání: ........................................................
Navrhovaný účel užívání (popis navrhované změny v účelu užívání stavby, v jejím
provozním zařízení, ve způsobu výroby nebo v jejím podstatném rozšíření nebo
změny v činnosti, jejíž účinky by mohly ohrozit život a veřejné zdraví, život
a zdraví zvířat, bezpečnost nebo životní prostředí):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Odůvodnění zamýšlené změny: ....................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Statistické údaje:
Pokud navrhovanou změnou vznikají nebo se ruší byty:
počet nových bytů ..............................................................
počet zrušených bytů ...........................................................
užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ................
Změna vyžaduje nové nároky na veřejnou dopravní nebo technickou infrastrukturu:
+--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano, jedná se o tyto nové nároky:
+--+
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Pro změnu bylo vydáno závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru
na životní prostředí:
+--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano
+--+
označení orgánu, který stanovisko vydal: .......................................
datum vydání a č. j. stanoviska ................................................
Na změnu v užívání stavby bylo vydáno rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na
území podle § 81 stavebního zákona
+--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano
+--+
označení orgánu, který rozhodnutí vydal: .......................................
datum vydání a č. j. rozhodnutí ................................................
V. U dočasné stavby
Doba trvání do: ................................................................
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy oznámení o změně v užívání stavby:
+--+
| | 1. Doklad prokazující vlastnické právo ke stavbě, pokud stavební úřad
+--+ nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým
přístupem, nebo souhlas vlastníka stavby se změnou v užívání stavby,
není-li oznamující osoba vlastníkem stavby. V případě změny v užívání
stavby spočívající v prodloužení doby trvání dočasné stavby nebo
změny dočasné stavby na stavbu trvalou oznamovatel připojí též
souhlas vlastníka pozemku, na kterém je stavba umístěna, není-li
jím oznamovatel.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování oznamující osoby, není-li udělena
+--+ plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Dokumentace s vyznačením stávajícího a nového způsobu užívání
+--+ jednotlivých místností a prostorů; u starších staveb, kde se
dokumentace nezachovala, lze k návrhu předložit pasport stavby
(§ 125 stavebního zákona).
+--+
| | 4. Samostatná příloha k bodu II. části A.
+--+
+--+
| | 5. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí
+--+ opatřená doložkou právní moci, pokud jsou pro změnu v užívání
stavby zvláštním právním předpisem vyžadována,
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku
+--+
| | ochrany přírody a krajiny .........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod .......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ...................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ................................
+--+
+--+
| | ochrany lesa ......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ...........................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií ........................................
+--+
+--+
| | ochrany veřejného zdraví ..........................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel ....................................................
+--+
+--+
| | veterinární péče ..................................................
+--+
+--+
| | památkové péče ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích .................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní .....................................................
+--+
+--+
| | energetiky ........................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením ............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací .........................................
+--+
+--+
| | obrany státu ......................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu .................................................
+--+
+--+
| | ochrany obyvatelstva ..............................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ...................................................
+--+
+--+
| | další .............................................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 6. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury,
+--+ na kterou je stavba napojena, připojená k oznámení, pokud to změna
v užívání stavby vyžaduje:
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného vlastníka, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | elektrické energie ................................................
+--+
+--+
| | plynu .............................................................
+--+
+--+
| | rozvodu tepla .....................................................
+--+
+--+
| | vody ..............................................................
+--+
+--+
| | kanalizace ........................................................
+--+
+--+
| | elektronických komunikací .........................................
+--+
+--+
| | dopravy ...........................................................
+--+
+--+
| | další .............................................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 7. Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona
+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět
ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti,
pokud je podle zákona č. 114/1992 Sb. vyžadováno.
------------------------------------------------------------------