Příloha č. 13
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: ŽÁDOST O POVOLENÍ PŘEDČASNÉHO UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 123 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním
řádu (stavební zákon) a § 18k vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě
územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby
(název, účel stavby, místo)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická
osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Stavebník jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu
sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
IV. Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla
stavba provedena
(označení stavebního úřadu/jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a
číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Stavba byla provedena s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokumentů nebo od
projektové dokumentace
+--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano (popis a zdůvodnění nepodstatných odchylek)
+--+
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
V. Požadovaná lhůta předčasného užívání stavby
od ................................... do ......................................
Odůvodnění žádosti:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VI. Stavbu provádí
+--+
| | stavebník sám pro sebe svépomocí
+--+
Podmínky předčasného užívání:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
+--+
| | stavební podnikatel (zhotovitel) - název a sídlo stavebního podnikatele,
+--+ IČ, bylo-li přiděleno:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
U stavby prováděné dodavatelsky stavebník k žádosti připojí dohodu se zhotovitelem, obsahující jeho souhlas, popřípadě sjednané podmínky předčasného užívání stavby. Dohoda je samostatnou přílohou žádosti.
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy žádosti o vydání předčasného užívání stavby:
+--+
| | 1. Geometrický plán potvrzený katastrálním úřadem (pokud je stavba
+--+ předmětem evidence v katastru nemovitostí nebo její výstavbou dochází
k rozdělení pozemku; doklad se nepřipojí, pokud nedochází ke změně
vnějšího půdorysného ohraničení stavby) včetně vyznačení údajů
určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa (viz
poznámka).
+--+
| | 2. Dokumentace geodetické části skutečného provedení stavby u staveb
+--+ technické nebo dopravní infrastruktury.
+--+
| | 3. Doklad o tom, že příslušnému obecnímu úřadu byly ohlášeny a doloženy
+--+ změny týkající se obsahu technické mapy obce.
+--+
| | 4. Doklady o výsledcích zkoušek a měření předepsaných zvláštními právními
+--+ předpisy.
+--+
| | 5. Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků s požadavky
+--+ na stavbu (§ 156 stavebního zákona).
+--+
| | 6. Jiné doklady stanovené v povolení stavby.
+--+
+--+
| | 7. Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným odchylkám
+--+ proti povolení stavby nebo ověřené projektové dokumentaci).
+--+
| | 8. Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 9. Dohoda uzavřená se stavebním podnikatelem, která obsahuje souhlas popřípadě
+--+ sjednané podmínky předčasného užívání stavby.
+--+
| | 10. Samostatná příloha k bodu II. části A.
+--+
+--+
| | 11. Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby, pokud jsou
+--+ zvláštním právním předpisem pro užívání stavby vyžadována
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod ......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ..................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ...............................
+--+
+--+
| | ochrany lesa .....................................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ...............................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ..........................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .......................................
+--+
+--+
| | ochrany veřejného zdraví .........................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel ...................................................
+--+
+--+
| | veterinární péče .................................................
+--+
+--+
| | památkové péče ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ..................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ....................................................
+--+
+--+
| | energetiky .......................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením ...........
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .....................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ................................................
+--+
+--+
| | civilní ochrany ..................................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ..................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
.......................................................................
+--+
| | 12. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury o
+--+ provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem
vyžadována)
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | elektrické energie ...............................................
+--+
+--+
| | plynu ............................................................
+--+
+--+
| | rozvodu tepla ....................................................
+--+
+--+
| | vody .............................................................
+--+
+--+
| | kanalizace .......................................................
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ........................................
+--+
+--+
| | dopravy ..........................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
.......................................................................
Poznámka:
Způsob vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyznačí do geometrického plánu na zaměření budovy jako bod uvnitř stavebního objektu v místě očíslovaného vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyznačí se definiční bod i adresní místo do grafického vyjádření výsledku zaměření skutečné polohy objektu v dokumentaci skutečného provedení stavby nebo do kopie situačního výkresu v měřítku katastrální mapy se zakreslením umístění stavby, který byl podkladem pro umístění stavby, a to definiční bod stavebního objektu jako bod poblíž těžiště stavby a definiční bod adresního místa jako bod uvnitř stavebního objektu v místě vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je přístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umístěn odlišně od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyznačit také příslušná příjezdová místa.
Parametry příjezdových míst:
+------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Složka integrovaného záchranného systému | Průjezdná šířka | Průjezdná výška |
+------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky | 3,5 m | 4,1 m |
| požární ochrany | | |
+------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Zdravotnická záchranná služba a Policie | 3,0 m | 3,0 m |
| ČR | | |
+------------------------------------------+-----------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------