Příloha č. 12
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOLAUDAČNÍHO SOUHLASU
podle ustanovení § 122 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním
řádu (stavební zákon), a § 18i vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější
úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby
(název, účel stavby, místo, pokud dochází ke změně parcelního čísla - uvést
původní a nové parc. č.)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická
osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Žádá-li více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Stavebník jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého
pobytu popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého
pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li
přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná
s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
IV. Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla
stavba provedena
(označení stavebního úřadu/jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení
a číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Stavba byla provedena s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokumentů nebo od
projektové dokumentace
+--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano (popis a zdůvodnění nepodstatných odchylek a číslo jednací a datum
+--+ sdělení stavebního úřadu, že je projedná při vydání kolaudačního souhlasu)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
V. Předpokládaný termín dokončení stavby a zahájení jejího užívání
................................................................................
................................................................................
VI. U dočasné stavby
Doba trvání do .................................................................
VII. Údaj o zkušebním provozu
Byl proveden +--+
| | ne
+--+
+--+
| | ano
+--+
na základě rozhodnutí, které vydal ................................
dne .............................. pod č. j .......................
doba jeho trvání ..................................................
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy žádosti o vydání kolaudačního souhlasu:
+--+
| | 1. Geometrický plán potvrzený katastrálním úřadem (pokud je stavba
+--+ předmětem evidence v katastru nemovitostí nebo její výstavbou
dochází k rozdělení pozemku; doklad se nepřipojí, pokud nedochází
ke změně vnějšího půdorysného ohraničení stavby) včetně vyznačení
údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
(viz poznámka).
+--+
| | 2. Dokumentace geodetické části skutečného provedení stavby u staveb
+--+ technické nebo dopravní infrastruktury.
+--+
| | 3. Doklad o tom, že příslušnému obecnímu úřadu byly ohlášeny a doloženy
+--+ změny týkající se obsahu technické mapy obce.
+--+
| | 4. Doklady o výsledcích zkoušek a měření předepsaných zvláštními právními
+--+ předpisy.
+--+
| | 5. Doklady o výsledcích zkušebního provozu, pokud byl prováděn.
+--+
+--+
| | 6. Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků s požadavky
+--+ na stavby (§ 156 stavebního zákona).
+--+
| | 7. U stavby s jaderným zařízením povolení Státního úřadu pro jadernou
+--+ bezpečnost podle zvláštního právního předpisu.
+--+
| | 8. Jiné doklady stanovené v povolení stavby.
+--+
+--+
| | 9. Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným
+--+ odchylkám proti povolení stavby nebo ověřené projektové dokumentaci)
a sdělení stavebního úřadu, že nepodstatné odchylky projedná při
vydání kolaudačního souhlasu nebo kolaudačního rozhodnutí.
+--+
| | 10. Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc
+--+ pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 11. Certifikát autorizovaného inspektora, pokud byl vyhotoven.
+--+
+--+
| | 12. Samostatná příloha k bodu II. části A.
+--+
+--+
| | 13. Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby, pokud jsou
+--+ zvláštním právním předpisem pro užívání stavby vyžadována, a pokud
byla obstarána před podáním žádosti
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod ......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ..................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ...............................
+--+
+--+
| | ochrany lesa .....................................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ...............................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ..........................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .......................................
+--+
+--+
| | ochrany veřejného zdraví .........................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel ...................................................
+--+
+--+
| | veterinární péče .................................................
+--+
+--+
| | památkové péče ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ..................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ....................................................
+--+
+--+
| | energetiky .......................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením ...........
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .....................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ................................................
+--+
+--+
| | ochrany obyvatelstva .............................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ..................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
.......................................................................
.......................................................................
+--+
| | 14. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury
+--+ o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem
vyžadována)
+--+ +--+
| | jsou připojena v dokladové části dokumentace, | | samostatně
+--+ +--+
s uvedením příslušného vlastníka, č. j. a data vydání, a to na úseku
+--+
| | elektrické energie ...............................................
+--+
+--+
| | plynu ............................................................
+--+
+--+
| | rozvodu tepla ....................................................
+--+
+--+
| | vody .............................................................
+--+
+--+
| | kanalizace .......................................................
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ........................................
+--+
+--+
| | dopravy ..........................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
.......................................................................
.......................................................................
Poznámka:
Způsob vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyznačí do geometrického plánu na zaměření budovy jako bod uvnitř stavebního objektu v místě očíslovaného vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyznačí se definiční bod i adresní místo do grafického vyjádření výsledku zaměření skutečné polohy objektu v dokumentaci skutečného provedení stavby nebo do kopie situačního výkresu v měřítku katastrální mapy se zakreslením umístění stavby, který byl podkladem pro umístění stavby, a to definiční bod stavebního objektu jako bod poblíž těžiště stavby a definiční bod adresního místa jako bod uvnitř stavebního objektu v místě vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je přístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umístěn odlišně od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyznačit také příslušná příjezdová místa.
Parametry příjezdových míst:
+--------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Složka integrovaného záchranného systému | Průjezdná šířka | Průjezdná výška |
+--------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky | 3,5 m | 4,1 m |
| požární ochrany | | |
+--------------------------------------------+-----------------+-----------------+
| Zdravotnická záchranná služba a Policie ČR | 3,0 m | 3,0 m |
+--------------------------------------------+-----------------+-----------------+
Nepodstatné odchylky:
nemění se půdorysný ani výškový rozsah stavby, nezasahuje se do nosných konstrukcí stavby, nemění se vzhled stavby ani způsob užívání stavby, změna nevyžaduje posouzení vlivů na životní prostředí, její provedení nemůže negativně ovlivnit požární bezpečnost stavby a nejde o změnu stavby, která je kulturní památkou.
Jedná-li se o stavbu vodního díla, jsou definiční body stanoveny následujícími pravidly:
objekty ležící mimo vodní tok - bod umístěný poblíž středu vodního díla (např. studna, vodní elektrárna, vodojem); objekty ležící napříč vodním tokem nebo napříč údolím - průsečík osy objektu a osy toku (osy údolí, např. osa koruny hráze a osa vodního toku u vzdouvacích nebo akumulačních objektů, hrází odkališť); liniové stavby - bod umístěný na začátku vodního díla (např. vodních děl - staveb kanalizačních stok a kanalizačních objektů včetně čistíren odpadních vod), který je nejvzdálenějším bodem od místa vypouštění, resp. výtoku odpadní (dešťové) vody, na konci vodního díla (např. u vodních děl - staveb vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody), který je nejvzdálenějším bodem od místa odběru vody, resp. vtoku vody do vodovodu; soubory objektů - bod umístěný poblíž středu území vzniklého ohraničením rozptýlených objektů; místo vztažené k břehové čáře - průsečík osy objektu a břehové čáry (místo odběru, vypouštění)
------------------------------------------------------------------