Příloha č. 13
ŽÁDOST
o vydání zbrojního průvodního listu
pro trvalý vývoz, trvalý dovoz a průvoz zbraní a střeliva
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení (rodné příjmení) fyzické osoby +) - Název a právní forma, obchodní|
| jméno právnické osoby +) |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Rodné číslo nebo datum narození a místo narození fyzické osoby +) IČO +) |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Místo pobytu fyzické osoby - Sídlo právnické osoby |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Jméno a příjmení (rodné příjmení) oprávněné +) - zmocněné +) osoby |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Rodné číslo nebo datum narození a místo narození |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Místo pobytu |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| Oprávnění uskutečnit TRVALÝ VÝVOZ +) - TRVALÝ DOVOZ +) - PRŮVOZ +) - ZBRANÍ +) - |
| STŘELIVA +) |
| Zbraně |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Druh zbraně | | Druh zbraně | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Značka výrobce | | Značka výrobce | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Vzor [model] | | Vzor [model] | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Ráže zbraně | | Ráže zbraně | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Výrobní číslo | | Výrobní číslo | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Druh zbraně | | Druh zbraně | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Značka výrobce | | Značka výrobce | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Vzor [model] | | Vzor [model] | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Ráže zbraně | | Ráže zbraně | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| Výrobní číslo | | Výrobní číslo | | |
| +-----------------------+ +------------------------+ |
| |
| Druh Ráže Střelivo Množství |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| | | | | | | |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| | | | | | | |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| | | | | | | |
| +----------+ +-----------------------------------------------+ +-----------------+ |
| +---------------------------------------+ +---------------------------------+ |
| z | | do | | |
| +---------------------------------------+ +---------------------------------+ |
| Platnost |
| +--------------------------------------+ +---------------------------------+ |
| od | | do | | |
| +--------------------------------------+ +---------------------------------+ |
+------------------------------------------------------------------------------------+
V ......................... dne ..................... .............................
podpis žadatele,
oprávněné osoby
(razítko)
Poznámka (vyplňujte způsobem):
Druh, např.: pistole, revolver, kulovnice. Vzor (model), např.: vz.75, model 36, ZKK 600
Značka, např.: ČZ, Winchester Ráže, např.: 7,65 mm, . 38 Special, 12/12 7 x 57
+) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------