Příloha č. 14
+------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST |
| o znehodnocení zbraně |
| |
| Osobní data fyzické osoby: |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Jméno a příjmení | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| +-----------------------+ +------------------+ |
| Rodné příjmení | | Rodné číslo | | |
| +-----------------------+ +------------------+ |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Datum a místo narození | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Místo pobytu | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| +---------------------+ +-----------------+ |
| Číslo zbrojního průkazu | | Platnost ZP do | | |
| +---------------------+ +-----------------+ |
| |
| Identifikační údaje právnické osoby: |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Název a právní forma, | | |
| obchodní jméno | | |
| právnické osoby | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------------------------------------+ |
| Sídlo právnické osoby | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------+ |
| IČO | | |
| +--------------------------+ |
| |
| Údaje o zbrani: |
| +------------------+ +-----------------+ |
| Druh zbraně *) | | Značka výrobce **)| | |
| +------------------+ +-----------------+ |
| +------------------+ +-----------------+ |
| Vzor [model] ***) | | Ráže zbraně +) | | |
| +------------------+ +-----------------+ |
| +------------------+ |
| Výrobní číslo | | |
| +------------------+ |
| |
| Důvod znehodnocení: |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| +------------------------------------+ |
| K žádosti se přikládá průkaz zbraně číslo | | |
| +------------------------------------+ |
| |
| V ...................... dne .............................. |
| .......................... |
| podpis žadatele, |
| oprávněné osoby |
| (razítko) |
| |
| Poznámka: |
| *) Např.: pistole, revolver, kulovnice, |
| brokovnice apod. |
| **) Např.: ČZ, Smith & Wesson, |
| Mauser, Winchester apod. |
| ***) Např.: vzor 75; model |
| 36, ZKK 600, IŽ 27 apod. |
| +) Např.: 7,65 mm; . 38 spec.; |
| 7 x 57, 16/16 apod. |
+------------------------------------------------------------------------------------+
Rozhodnutí o žádosti:
V ........................... dne .......... ............................
podpis odpovědné osoby
------------------------------------------------------------------