Příloha 4
Federální ministerstvo zahraničního obchodu
Licenční odbor Žádost o povolení změny
Politických vězňů 20 uživatele či jiného nakládání
112 49 Praha 1 s kontrolovaným zbožím
+------------------------------+
| |
| |
+------------------------------+
+----------------------------------------+---+---+-------------------------------------+---------+
| 1. Název a adresa vývozce | | | 2. Název a adresa dovozce IČO | |
| +---+---+ +---------+
| | |
| | |
+------------------------------------------------+-------------------------------------+---------+
| 3. Číslo dovozního povolení | 4. Název a adresa uživatele IČO | |
| | +---------+
| | |
| | |
+--------------------------------------+---------+-----------------------------------------------+
| 5. Název a adresa nového IČO | | 6. Jiné změny |
| uživatele x) +---------+ |
| | |
| | |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| 7. Podrobný popis zboží/technologie | Klasifikační | Číslo HS | Množství | Hodnota |
| | číslo | | | |
| +--------------+-----------+----------+---------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| Celkové množství a hodnota | | |
| | | |
+---------------------------------------------------------------------------+----------+---------+
| 8. Důvod změny |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| x) Prohlašuji, že výše specifikované zboží bude dovezeno do ČSFR, užíváno k uvedenému účelu |
| a nebude bez povolení FMZO reexportováno ani odesláno do jiné země určení. |
| Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. |
| Prohlašuji, že umožním kontrolu orgánům celní správy, které mohou být doprovázeny orgány |
| výroby nebo státu dodavatele za účelem zjištění umístění a využívání zboží v souladu |
| s údaji udělené licence nebo údaji na licenci státu výroby či státu dodavatele. |
| Prohlašuji, že údaje o kontrolovaném zboží nesdělím žádné osobě ze státu, do něhož je |
| vývoz kontrolovaného zboží zakázán nebo vázán na splnění podmínek kontrolního režimu. |
| Prohlašuji, že nejsem smluvně vázán povinností postupovat do zahraničí technologie nebo |
| informace o nich. |
| Jsem si vědom, že porušení podmínek nakládání s některými druhy zboží a technologií |
| a o jejich kontrole ve smyslu zákona č. 547/1990 Sb. může být postihováno podle zákona |
| č. 545/1990 Sb., kterým se mění a doplňuje trestní zákon. |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Podpis a razítko uživatele Podpis a razítko nového uživatele x) |
| Jméno (strojem) Jméno (strojem) |
| |
| |
| |
| |
| |
| Datum: Datum: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. |
| Ref. žadatele: Jméno: Tel.: Fax: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
x) vyplňuje se jen v případě změny uživatele
------------------------------------------------------------------