Příloha 3
Federální ministerstvo zahraničního obchodu
Licenční odbor Žádost o povolení k vývozu
Politických vězňů 20 kontrolovaného zboží
112 49 Praha 1 +------------------------------+
| |
| |
+------------------------------+
+-------------------------------------+----------+---------------------------------------+---+---+
| 1. Název a adresa čs. vývozce IČO | | 2. Název a adresa zahraničního | | |
| +----------+ dovozce +---+---+
| | |
| | |
+----------------------------------------+---+---+-------------------------------------+---------+
| 3. Název a adresa konečného | | | 4. Výrobce a stát původu IČO | |
| uživatele +---+---+ +-+---+---+
| | | | |
| | +---+---+
| | |
| | |
+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 5. Propouštějící celnice | 6. Místo celního řízení |
| | |
+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 7. Číslo dovozního povolení |
| |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| 8. Podrobný popis zboží/technologie | Klasifikační | Číslo HS | Množství | Hodnota |
| | číslo | | | |
| +--------------+-----------+----------+---------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| Celkové množství a hodnota | | |
| | | |
+---------------------------------------------------------------------------+----------+---------+
| 9. Účel užití |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Podpis a razítko vývozce |
| |
| |
| |
| |
| |
| Jméno (strojem): Datum: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. |
| Ref. žadatele: Jméno: Tel.: Fax: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------