Příloha 5
Federální ministerstvo zahraničního obchodu
Ústřední celní správa Certifikát o ověření dodávky
Dovozce vyplní Certifikát o ověření dodávky v případě, že úřad státu vývozu požaduje ověření
dodávky ve státu dovozu. Celnice jej potvrdí po propuštění do navrženého oběhu na čs. celním
území.
+----------------------------------------+---+---+-------------------------------------+---------+
| 1. Název a adresa vývozce | | | 2. Název a adresa dovozce IČO | |
| +---+---+ +---------+
| | |
| | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------+---+---+
| 3. Číslo dovozního povolení | 4. Výrobce (název firmy a státu) | | |
| | +---+---+
| | |
| | |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| 5. Podrobný popis zboží/technologie | Klasifikační | Číslo HS | Množství | Hodnota |
| | číslo | | | |
| +--------------+-----------+----------+---------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+------------------------------------------------+--------------+-----------+----------+---------+
| Celkové množství a hodnota | | |
| | | |
+---------------------------------------------------------------------------+----------+---------+
| 6. Účel užití |
| |
+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 7. Propouštějící celnice | 8. Místo a datum celního řízení |
| | |
+------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Podpis a razítko celnice |
| |
| Tento doklad potvrzuje, že výše |
| uvedené zboží bylo propuštěno |
| na čs. celní území v souladu |
| s celními předpisy |
| |
| Datum: |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
******************************************************************