Příloha č. 1
Žádost o převzetí státního občana podle části I Smlouvy mezi Českou republikou a Švýcarskou konfederací o předávání a přebírání osob pobývajících neoprávněně na jejich území
Příslušný orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Příslušný orgán žádané smluvní strany:
a) Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství, příbuzenský vztah
a poslední místo pobytu na území státu žádané smluvní strany
Dospělé osoby:
1. ....................
2. ....................
3. ....................
Doprovázející nezletilé osoby:
1. ....................
2. ....................
3. ....................
b) Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti dokladu, kterým se prokazuje, nebo
na jehož základě se věrohodně předpokládá státní občanství státu žádané smluvní strany
1. ....................
2. ....................
3. ....................
c) Datum, místo a prostředky dopravy na území státu žádající smluvní strany
1. ....................
2. ....................
3. ....................
d) Údaje potvrzující skutečnost, že předávaný státní občan nesplňuje, nebo přestal splňovat
platné podmínky pro vstup nebo pobyt na území státu žádající smluvní strany
1. ....................
2. ....................
3. ....................
e) Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o státního občana vzhledem
k jeho zdravotnímu stavu nebo věku v souladu s článkem 12 Smlouvy
1. ....................
2. ....................
3. ....................
f) Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1. ....................
2. ....................
3. ....................
g) Navrhované místo, čas a způsob předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí příslušného orgánu žádané smluvní strany
Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------