Příloha č. 2
Žádost o převzetí občana třetího státu podle části II Smlouvy mezi Českou republikou a Švýcarskou konfederací o předávání a přebírání osob pobývajících neoprávněně na jejich území
Příslušný orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Příslušný orgán žádané smluvní strany:
a) Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství, příbuzenský vztah
Dospělé osoby:
1. ....................
2. ....................
3. ....................
Doprovázející nezletilé osoby:
1. ....................
2. ....................
3. ....................
b) Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti dokladu, pokud jej občan třetího státu
má u sebe
1. ....................
2. ....................
3. ....................
c) Datum, místo a prostředky dopravy na území státu žádající smluvní strany
1. ....................
2. ....................
3. ....................
d) Odůvodnění žádosti podle části II Smlouvy
1. ....................
2. ....................
3. ....................
e) Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o státního občana třetího státu
vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku v souladu s článkem 12 Smlouvy
1. ....................
2. ....................
3. ....................
f) Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1. ....................
2. ....................
3. ....................
g) Jazyk(y), jímž (jimiž) občan třetího státu hovoří
h) Navrhované místo, čas a způsob předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí příslušného orgánu žádané smluvní strany
Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------