Příloha č. 2
Odběr povrchové vody
ROK XXXXX
Odběr povrchové vody - název odběru:
místo odběru:
druh ekonomické činnosti:
Trvalý pobyt-sídlo povinného Trvalý obyt-sídlo provozovatele:
subjektu:
IČ: IČ:
OKEČ: OKEČ:
+----------------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| 01 | Identifikační číslo odběru povrchové vody | |
+-----------------------------------------+----------------+------------------------------+------------------+
| 02 | Horní maticové číslo úseku toku | | Číslo polohy na úseku toku | |
+-----------------------------------------+----------------+------------------------------+------------------+
| 03 | Číslo hydrologického pořadí | |
+----+------------------------------------+------------------------------------------------------------------+
| 04 | Název vodního toku | |
+----+------------------------------------+------------------------------------------------------------------+
| 05 | Říční kilometr | |
+----+------------------------------------+----------------+------------------+------------------------------+
| | | +---+ | +---+ | +---+ |
| 06 | Břeh | | | Levý | | | Střed | | | Pravý |
| | | +---+ | +---+ | +---+ |
+----+------------------------------------+----------------+------------------+----------+-------------------+
| 07 | Okres/Obec/Katastrální území | | | |
+----+------------------------------------+----------------+------------------+----------+-----+-------------+
| | | +---+ | +---+ | +---+ | +---+ |
| 08 | Způsob stanovení hodnot odběru | | | měření | | | výpočet | | | odvození | | | odhad |
| | | +---+ | +---+ | +---+ | +---+ |
+----+------------------------------------+---------+------+------------------+----------------+-------------+
| 09 | Kóta odběrného zařízení v m n.m. (Balt po vyrovnání) | |
+----+------------------------------------------------------------------------+----------------+-------------+
| 10 | Rozhodnutí o stanovení povolení k odběru podzemní vody |
| | |
| | vydal: dne: |
| | pod č.j.: platnost do: |
| | v množství: ................. 1/s ................. max. 1/s |
| | ................. tis. m3/měs ................. tis. m3/rok |
| | pro účel: |
+----+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11 | Rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje |
| | |
| | vydal: dne: |
| | pod č.j.: platnost do: |
+----+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 12 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o povolení k odběru povrchové vody | Ano/Ne |
+----+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 13 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje | Ano/Ne |
+----+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 15 | V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa odběru | Ano/Ne |
+----+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------+
Vyřizuje: Datum:
Telefon: Razítko a podpis:
Fax:
e-mail: