Příloha č. 3A
+------------+ Ministerstvo průmyslu a obchodu České republiky
| | Licenční správa
| | 112 49 Praha 1, Politických vězňů 20
| | +----------------------------------------------+
| kolek | | IOL-V|
| | |Došlo dne Vyřizuje |
| | |Č.j. Kontrola |
| | |Č. licence Schválil |
+------------+ +----------------------------------------------+
Žádost o udělení INDIVIDUÁLNÍ OTEVŘENÉ LICENCE PRO VÝVOZ kontrolovaného zboží
+---------------------------------+-------------------+---------------------------------------+--+--+
|1. Jméno a sídlo vývozce IČO| |5. Jméno a sídlo konečného +--+--+
| +-------------------+ uživatele |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------+-------------------+---------------------------------------------+
|2. Výrobce a země původu IČO| |6. Vývoz do států |
| +-------------+--+--+ |
| +--+--+ |
+---------------------------+-------------------------+ |
|3. Číslo dovozního povolení|4. Požadovaná platnost | |
| | licence | |
| | | |
+---------------------------+-------------------------+-------------------+-------+-----------------+
|7. Podrobný popis zboží/technologie |Položka| Podpoložka |
| |seznamu|celního sazebníku|
| +-------+-----------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------------+-------------------+-------+-----------------+
|8. Celkové množství/měrná jednotka |9. Celková cena/měna |
+-----------------------------------------------------+---------------------------------------------+
|10. Účel užití zboží |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Podpis a razítko vývozce |
| |
| Jméno a funkce strojem |
| |
| |
| Podpis |
| |
| Telefon Datum Razítko |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|12. Reference žadatele |
| |
| |
| Jméno strojem Telefon Fax |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------