Příloha č. 2B
+------------+ Ministerstvo průmyslu a obchodu České republiky
| | Licenční správa
| | 112 49 Praha 1, Politických vězňů 20
| | +----------------------------------------------+
| kolek | | IL-D |
| | |Došlo dne Vyřizuje |
| | |Č.j. Kontrola |
| | |Č. licence Schválil |
+------------+ +----------------------------------------------+
Žádost o udělení INDIVIDUÁLNÍ LICENCE PRO DOVOZ/DOVOZNÍHO CERTIFIKÁTU kontrolovaného zboží
+---------------------------------+-------------------+---------------------------------------+--+--+
|1. Jméno a sídlo dovozce IČO| |4. Jméno a sídlo zahraničního +--+--+
| +-------------------+ smluvního partnera |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------+-------------------+---------------------------------------+--+--+
|2. Jméno a sídlo konečného IČO| |5. Dovoz ze státu +--+--+
| uživatele +-------------------+ |
| | |
| +---------------------------------------+--+--+
| |6. Výrobce a země původu +--+--+
| | |
+-----------------------------------------------------+ |
|3. Požadovaná platnost licence | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+-------+-----------------+---------+---------+
|7. Podrobný popis zboží/technologie |Položka| Podpoložka |Množství/| Cena |
| |seznamu|celního sazebníku|/jednotka| |
| +-------+-----------------+---------+---------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-----------------------------------------------------+-------+-----------------+---------+---------+
| Celková množství a cena | | |
+-------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+
|8. Účel užití zboží |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|9. Prohlašuji, že výše specifikované zboží bude dovezeno do ČR, užíváno k uvedenému účelu a nebude |
| bez povolení MPO ČR reexportováno ani odesláno do jiné země. |
| Jsem si vědom, že toto zboží je kontrolováno podle zákona č. .../97 Sb., o kontrole vývozu a |
| dovozu zboží a technologií podléhajících mezinárodním kontrolním režimům a že porušení |
| ustanovení tohoto zákona může být postihováno dle trestního zákona. |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
|10. Podpis a razítko dovozce |11. Podpis a razítko konečného uživatele |
| | |
| Jméno a funkce strojem | Jméno a funkce strojem |
| | |
| | |
| Razítko a podpis | Razítko a podpis |
| | |
| Telefon Datum | Telefon Datum |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------+
|12. Reference žadatele |
| |
| |
| Jméno strojem Telefon Fax |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------