Příloha č. 2A
+------------+ Ministerstvo průmyslu a obchodu České republiky
| | Licenční správa
| | 112 49 Praha 1, Politických vězňů 20
| | +----------------------------------------------+
| kolek | | IL-V |
| | |Došlo dne Vyřizuje |
| | |Č.j. Kontrola |
| | |Č. licence Schválil |
+------------+ +----------------------------------------------+
Žádost o udělení INDIVIDUÁLNÍ LICENCE PRO VÝVOZ kontrolovaného zboží
+---------------------------------+-------------------+---------------------------------------+--+--+
|1. Jméno a sídlo vývozce IČO| |6. Jméno a sídlo zahraničního +--+--+
| +-------------------+ smluvního partnera |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------+--+--+---------------------------------------+--+--+
|2. Vývoz do státu +--+--+7. Jméno a sídlo konečného uživatele +--+--+
| | |
| | |
+---------------------------------+-------------------+ |
|3. Výrobce a země původu IČO| | |
| +-------------+--+--+ |
| +--+--+ |
+-----------------------------------------------------+ |
|4. Číslo dovozního povolení | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+ |
|5. Požadovaná platnost licence | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+-------+-----------------+---------+---------+
|8. Podrobný popis zboží/technologie |Položka| Podpoložka |Množství/| Cena |
| |seznamu|celního sazebníku|/jednotka| |
| +-------+-----------------+---------+---------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-----------------------------------------------------+-------+-----------------+---------+---------+
| Celková množství a cena | | |
+-------------------------------------------------------------------------------+---------+---------+
|9. Účel užití zboží |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|10. Podpis a razítko vývozce |
| |
| Jméno a funkce strojem |
| |
| |
| Podpis |
| |
| Telefon Datum Razítko |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Reference žadatele |
| |
| |
| Jméno strojem Telefon Fax |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------