Příloha č. 3B
+------------+ Ministerstvo průmyslu a obchodu České republiky
| | Licenční správa
| | 112 49 Praha 1, Politických vězňů 20
| | +----------------------------------------------+
| kolek | | IOL-D|
| | |Došlo dne Vyřizuje |
| | |Č.j. Kontrola |
| | |Č. licence Schválil |
+------------+ +----------------------------------------------+
Žádost o udělení INDIVIDUÁLNÍ OTEVŘENÉ LICENCE PRO DOVOZ kontrolovaného zboží
+---------------------------------+-------------------+--------------------------------+------------+
|1. Jméno a sídlo vývozce IČO| |5. Jméno a sídlo konečného IČO| |
| +-------------------+ uživatele +------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------+--+--+ |
|2. Dovoz ze státu +--+--+ |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------+--+--+ |
|3. Výrobce a země původu +--+--+ |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+ |
|4. Požadovaná platnost licence | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+-------------------+-------+-----------------+
|6. Podrobný popis zboží/technologie |Položka| Podpoložka |
| |seznamu|celního sazebníku|
| +-------+-----------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------------+-------------------+-------+-----------------+
|7. Celkové množství/měrná jednotka |8. Celková cena/měna |
+-----------------------------------------------------+---------------------------------------------+
|9. Účel užití zboží |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|9. Prohlašuji, že výše specifikované zboží bude dovezeno do ČR, užíváno k uvedenému účelu a nebude |
| bez povolení MPO ČR reexportováno ani odesláno do jiné země. |
| Jsem si vědom, že toto zboží je kontrolováno podle zákona č. .../97 Sb., o kontrole vývozu a |
| dovozu zboží a technologií podléhajících mezinárodním kontrolním režimům a že porušení |
| ustanovení tohoto zákona může být postihováno dle trestního zákona. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Podpis a razítko dovozce |
| |
| Jméno a funkce strojem |
| |
| |
| Podpis |
| |
| Telefon Datum Razítko |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|12. Reference žadatele |
| |
| |
| Jméno strojem Telefon Fax |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------