Příloha č. 6
+-------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| razítko ERÚ |
+--------------------+----+
| B |
+----+
Ustanovení
odpovědného zástupce
Podle § 6 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích
a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, ustanovujeme níže uvedeného
odpovědného zástupce
01 Držitel licence/Žadatel o udělení licence
Jméno, popř. jména, příjmení a případný dodatek, název, popřípadě obchodní firma, je-li žadatel zapsán
v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
02 Identifikační číslo (bylo-li přiděleno) 03 Rodné číslo/datum narození (nebylo-li přiděleno r. č.)
držitele/žadatele
+--------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+--------------------------+ +-------------------------+
04 Předmět podnikání (druh licence)
+-------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------+
výroba elektřiny distribuce elektřiny přenos elektřiny obchod s elektřinou činnosti operátora trhu
výroba plynu distribuce plynu přeprava plynu obchod s plynem uskladňování plynu
výroba tepelné rozvoz tepelné energie
energie
05 Místo trvalého pobytu fyzické osoby/bydliště fyzické osoby mimo území ČR nebo sídlo právnické osoby
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------+
Odpovědný zástupce
06 Titul před jménem 07 Příjmení
+------------------+ +------------------------------------+
| | | |
+------------------+ +------------------------------------+
08 Jméno, popř. jména 09 Titul za jménem
+--------------------------------+ +------------------+
| | | |
+--------------------------------+ +------------------+
10 Datum narození
+---------+ +---------+ +---------+
| | den | | měsíc | | rok
+---------+ +---------+ +---------+
11 Státní občanství
+--------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------+
12 Místo pobytu v ČR (byl-li povolen), jinak bydliště odpovědného zástupce
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
j) telefon k) fax l) mobilní telefon
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
m) e-mail
+---------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------+
Žadatel, příp. jiná osoba oprávněná jednat jménem žadatele
Jméno, popř. jména Příjmení
+------------------------+ +---------------------------------------------+
| | | |
+------------------------+ +---------------------------------------------+
+------------------+
| atum| |
+------------------+
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------+
Podpis
------------------------------------------------------------------