Příloha č. 21
REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ - A1
+------------------------+ +-------------------------------------------------+
| | | A. Záznamy SÚJB 1) |
| | | |
| Pokud jsou správní | | |
| poplatky placeny | | |
| kolky, vylepte zde. | | |
| | | |
| | | |
+------------------------+ +-------------------------------------------------+
ŽÁDOST O REGISTRACI POUŽÍVÁNÍ ZDROJE IONIZUJÍCÍHO ZÁŘENÍ
B. Identifikace žadatele
+-----------------------------------------------------+-------------------------+
| Název právnické osoby nebo jméno, popřípadě jména, | Identifikační číslo 3): |
| a příjmení fyzické osoby 2): | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+-------------------------+
| Adresa místa pobytu fyzické osoby nebo sídla právnické osoby 2): |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Korespondenční adresa: |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení osob, které jsou statutárním orgánem nebo |
| členem statutárního orgánu právnické osoby 2): |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
C. Specifikace používaného zdroje ionizujícího záření 4)
+-------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | Zubní rentgenové zařízení |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | Veterinární rentgenové zařízení |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | Rentgenový kostní denzitometr |
| +--+ |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
D. Údaje nezbytné pro získání výpisu z evidence Rejstříku trestů fyzické osoby
nebo osoby, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu
právnické osoby (v případě, že je osob, které jsou statutárními orgány nebo
členy statutárního orgánu, více, vypište údaje o nich do samostatné přílohy
registračního formuláře)
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení: | Datum narození: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Rodné příjmení: | Místo narození: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Rodné číslo: | Okres: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Státní občanství | Obec: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
E. Údaje o zaplacení správných poplatků - pokud placeno převodem z účtu
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
| na vrub účtu číslo | ve prospěch účtu | Částka (Kč) |
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
| | | |
| | | |
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Symboly platby |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| Variabilní | zvl. disp. | konstantní | specifický |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| *) | | | |
| | | | |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
*) uveďte IČ, pokud fyzická osoba nemá IČ přiděleno, uvede prvních 6 čísel
rodného čísla
---------------------------------
Datum a podpis žadatele
1) Nevyplňovat, místo pro záznamy Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
2) Nehodící se škrtněte
3) Pokud fyzické osobě nebylo přiděleno identifikační číslo, vyplňte rodné číslo
4) Vyberte Vámi registrovaný zdroj ionizujícího záření
Přílohy k registračnímu formuláři A1
- Údaje o zdroji ionizujícího záření
- Protokol o přejímací zkoušce nebo poslední zkoušce dlouhodobé stability
- Potvrzení o absolvování přípravy osoby zajišťující radiační ochranu registranta
- Doklad o ustanovení osoby zajišťující radiační ochranu registranta a její
písemný souhlas s ustanovením
- Doklad prokazující odbornou způsobilost fyzické osoby pro registrovanou činnost
nebo doklad prokazující odbornou způsobilost pro registrovanou činnost alespoň
jednoho ze členů statutárního orgánu, je-li žadatelem právnická osoba
REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ - A2
+------------------------+ +-------------------------------------------------+
| | | A. Záznamy SÚJB 1) |
| | | |
| Pokud je správní | | |
| poplatek placen | | |
| kolkem, vylepte zde. | | |
| | | |
| | | |
+------------------------+ +-------------------------------------------------+
ŽÁDOST O REGISTRACI DOVOZU, VÝVOZU NEBO DISTRIBUCE
GENERÁTORU ZÁŘENÍ
B. Identifikace žadatele
+-----------------------------------------------------+-------------------------+
| Název právnické osoby nebo jméno, popřípadě jména, | Identifikační číslo 3): |
| a příjmení fyzické osoby 2): | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------+-------------------------+
| Adresa místa pobytu fyzické osoby nebo sídla právnické osoby 2): |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Korespondenční adresa: |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení osob, které jsou statutárním orgánem nebo |
| členem statutárního orgánu právnické osoby 2): |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
C. Specifikace registrované činnosti 4)
+-------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | Dovoz generátoru záření |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | Vývoj generátoru záření |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | Distribuce generátoru záření |
| +--+ |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
D. Údaje nezbytné pro získání výpisu z evidence Rejstříku trestů fyzické osoby
nebo osoby, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu
právnické osoby (v případě, že je osob, které jsou statutárními orgány nebo
členy statutárního orgánu více, vypište údaje o nich do samostatné přílohy
registračního formuláře)
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení: | Datum narození: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Rodné příjmení: | Místo narození: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Rodné číslo: | Okres: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
| Státní občanství | Obec: |
| | |
+--------------------------------------------------+----------------------------+
E. Údaje o zaplacení správných poplatků - pokud placeno převodem z účtu
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
| na vrub účtu číslo | ve prospěch účtu | Částka (Kč) |
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
| | | |
| | | |
+--------------------------+--------------------------+-------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Symboly platby |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| Variabilní | zvl. disp. | konstantní | specifický |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
| *) | | | |
| | | | |
+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
*) uveďte IČ, pokud fyzická osoba nemá IČ přiděleno, uvede prvních 6 čísel
rodného čísla
---------------------------------
Datum a podpis žadatele
1) Nevyplňovat, místo pro záznamy Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
2) Nehodící se škrtněte
3) Pokud fyzické osobě nebylo přiděleno identifikační číslo, vyplňte rodné číslo
4) Vyberte Vámi registrovanou činnost
Příloha k registračnímu formuláři A2
- Doklad prokazující odbornou způsobilost fyzické osoby pro registrovanou činnost
nebo doklad prokazující odbornou způsobilost pro registrovanou činnost alespoň
jednoho ze členů statutárního orgánu, je-li žadatelem právnická osoba
Obrázek - Znak
Státní úřad pro jadernou bezpečnost
Registrační formulář - B
Dne:
Č. j.:
Vyřizuje útvar:
Oprávněná úřední osoba:
Potvrzení registrace
Státní úřad pro jadernou bezpečnost, jako správní úřad příslušný podle § 10 zákona č. 263/2016 Sb., atomový zákon, potvrzuje registraci:
1. používání zdroje ionizujícího záření, generátoru záření v oblasti zubní radiodiagnostiky, v oblasti veterinárního lékařství a kostních denzitometrů,
2. dovozu generátoru záření, vývozu generátoru záření, distribuce generátoru záření.
pro osobu:
Název právnické osoby nebo jméno, popřípadě jména, a příjmení fyzické osoby
Adresa místa pobytu fyzické osoby nebo sídla právnické osoby
identifikační číslo/rodné číslo:
Za Státní úřad pro jadernou bezpečnost:
------------------------------------------------------------------