Příloha A ke vzoru 4
Příloha ke kandidátní listině ............x) pro volby do
Evropského parlamentu konané ve dnech ...................
Prohlášení kandidáta, který je občanem České republiky
"Já níže podepsaný(á), ..........................................
jméno, popř. jména, příjmení
uvedený(á) na kandidátní listině pro volby do Evropského
parlamentu, prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou,
nejsou mi známy překážky mé volitelnosti, popřípadě tyto
překážky pominou ke dni voleb do Evropského parlamentu,
nedal(a) jsem souhlas k tomu, abych byl(a) uveden(a) na
jiné kandidátní listině pro volby do Evropského parlamentu,
a to ani v jiném členském státě."
...........................................
datum narození
...........................................
místo trvalého pobytu na území České
republiky
V .............. dne ................ ...........................
podpis kandidáta
------------------------------------------------------------------
x) Uvede se název politické strany, politického hnutí nebo koalice
------------------------------------------------------------------