Příloha B 1 ke vzoru 4
Příloha ke kandidátní listině ..... x) pro volby do Evropského parlamentu
konané ve dnech .........
Prohlášení kandidáta, který je občanem jiného členského státu Evropské unie
"Já níže podepsaný(á), ............................................................
jméno, popř. jména, příjmení
uvedený(á) na kandidátní listině pro volby do Evropského parlamentu, prohlašuji, že
souhlasím se svou kandidaturou, nejsou mi známy překážky mé volitelnosti, popřípadě
tyto překážky pominou ke dni voleb do Evropského parlamentu, nedal(a) jsem souhlas
k tomu, abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině pro volby do Evropského
parlamentu, a to ani v jiném členském státě. Dále prohlašuji, že jsem v členském
státě, jehož jsem státním občanem (státní občankou), nebyl(a) soudním nebo správním
rozhodnutím zbaven(a) práva být volen(a)."
.......................... ......................................
datum a místo narození místo trvalého pobytu nebo místo
pobytu xx) na území České republiky
...................................................................................
adresa posledního místa pobytu v členském státě,
jehož jsem státním občanem (státní občankou)
V ............ dne .............. ................................
podpis kandidáta
x) Uvede se název politické strany, politického hnutí nebo koalice.
xx) Uvede se odpovídající podle § 22 odst. 2 zákona o volbách do Evropského parlamentu.
------------------------------------------------------------------