Příloha č. 6
.....................................
příslušný orgán žádajícího státu
číslo jednací:
.....................................
příslušný orgán žádaného státu
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ PŘEDÁVANÉ OSOBY
v souladu s článkem 5 odst. 2 Protokolu mezi Ministerstvem vnitra
České republiky a Ministerstvem vnitra Republiky Kazachstán
o provádění Smlouvy mezi vládou České republiky a vládou
Republiky Kazachstán o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................................
2. datum a místo narození: .....................................................
3. státní občanství: ...........................................................
4. pohlaví: ....................................................................
B. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELOVI/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................................
2. datum a místo narození: .....................................................
3. pohlaví: ....................................................................
4. státní občanství: ...........................................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................................
2. datum a místo narození: .....................................................
3. pohlaví: ....................................................................
4. státní občanství: ...........................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEBÍRANÁ OSOBA U SEBE
1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
poznámka: ......................................................................
(datum) .............................
(místo) .............................
Za příslušný orgán žádajícího státu Za příslušný orgán žádaného státu
Jméno: Jméno:
Příjmení: Přímení:
Funkce: Funkce:
Podpis: Podpis:
------------------------------------------------------------------