Příloha č. 7
[Státní symbol ......]
..................................... .....................................
(místo a datum)
.....................................
(označení příslušného orgánu
žádajícího státu)
Věc: ................................
Adresát:
.....................................
.....................................
.....................................
(označení příslušného orgánu
žádaného státu)
ŽÁDOST O PRŮVOZ
v souladu s článkem 10 Smlouvy
mezi vládou České republiky
a vládou Republiky Kazachstán
o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem
+------------+
A. ÚDAJE O OSOBĚ | |
| |
1. celé jméno (příjmení podtrhněte): | |
..................................... | |
| Fotografie |
2. rodné příjmení: | |
..................................... | |
| |
3. datum a místo narození: | |
..................................... +------------+
4. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky, atd.):
................................................................................
5. rovněž znám/a jako (dřívější jména, další používaná jména nebo jména, pod
nimiž je znám/a, anebo přezdívky):
................................................................................
6. státní občanství a jazyk:
................................................................................
B. PRŮVOZ
1. typ průvozu
letecky pozemní cestou
2. stát určení
................................................................................
3. případné další průvozní státy
................................................................................
4. navrhovaný hraniční přechod, datum, čas předání a podrobné informace týkající
se případného doprovodu (včetně jmen členů doprovodu)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
5. Přijetí je zaručeno ve všech dalších průvozních státech a ve státě určení
(článek 9 odst. 2 Smlouvy)
ano ne
6. Jakékoli známé důvody pro odmítnutí průvozu
(článek 9 odst. 4 Smlouvy)
ano ne
C. POZNÁMKY
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
............................................
(podpis příslušného orgánu žádajícího státu)
(pečeť/razítko)
****************************************************************