39/2016 Sb.m.s. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí o sjednání Protokolu mezi Ministerstvem vnitra České republiky a Ministerstvem vnitra Republiky Kazachstán o provádění Smlouvy mezi vládou České republiky a vládou Republiky Kazachstán o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem - Příloha č. 5

Příloha č. 5

[Státní symbol ......]

..................................... .....................................

(místo a datum)

.....................................

(označení příslušného orgánu

žádajícího státu)

Věc: ................................

+-+

| | ZRYCHLENÉ ŘÍZENÍ

+-+

Adresát:

.....................................

(označení příslušného orgánu

žádaného státu)

ŽÁDOST O READMISI

podle článku 5 Smlouvy

mezi vládou České republiky

a vládou Republiky Kazachstán

o zpětném přebírání osob s neoprávněným pobytem

+------------+

A. ÚDAJE O OSOBĚ | |

| |

1. celé jméno (příjmení podtrhněte): | |

..................................... | |

| Fotografie |

2. rodné příjmení: | |

..................................... | |

| |

3. datum a místo narození: | |

..................................... +------------+

4. adresa pobytu ve státě původu nebo trvalého pobytu:

................................................................................

5. státní občanství a jazyk:

................................................................................

+-+ +-+ +-+ +-+

+-+ +-+ +-+ +-+

7. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky, atd.):

................................................................................

8. rovněž znám/a jako (dřívější jména, další používaná jména nebo jména, pod

nimiž je znám/a, anebo přezdívky):

................................................................................

pokud ženatý/vdaná: jméno manželky/manžela

................................................................................

jména a věk dětí (pokud existují):

.....................................

9. poslední adresa v žádajícím státě:

................................................................................

B. OSOBNÍ ÚDAJE MANŽELA/MANŽELKY (JE-LI TO POTŘEBNÉ)

1. celé jméno (příjmení podtrhněte):

................................................................................

2. rodné příjmení:

................................................................................

3. datum a místo narození:

................................................................................

4. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky atd.):

................................................................................

5. rovněž znám/a jako (dřívější jména, další používaná jména nebo jména, pod

nimiž je znám/a, anebo přezdívky):

................................................................................

6. státní občanství a jazyk:

................................................................................

C. OSOBNÍ ÚDAJE DĚTÍ (JE-LI TO POTŘEBNÉ)

1. celé jméno (příjmení podtrhněte):

................................................................................

2. datum a místo narození:

................................................................................

3. pohlaví a fyzický popis (výška, barva očí, charakteristické znaky atd.):

................................................................................

4. státní občanství a jazyk:

................................................................................

D. PŘILOŽENÉ DŮKAZNÍ PROSTŘEDKY

1. .................................. .....................................

(pas č.) (datum a místo vydání)

..................................... .....................................

(vydávající orgán) (platnost do)

2. .................................. .....................................

(průkaz totožnosti č.) (datum a místo vydání)

..................................... .....................................

(vydávající orgán) (platnost do)

3. .................................. .....................................

(řidičský průkaz č.) (datum a místo vydání)

..................................... .....................................

(vydávající orgán) (platnost do)

4. .................................. .....................................

(jiný úřední dokument č.) (datum a místo vydání)

..................................... .....................................

(vydávající orgán) (platnost do)

E. ZVLÁŠTNÍ SKUTEČNOSTI VZTAHUJÍCÍ SE K PŘEDÁVANÉ OSOBĚ

1. Zdravotní stav

(např. upozornění na zvláštní lékařskou péči, latinský název případné

choroby):

................................................................................

2. Upozornění na zvláště nebezpečnou osobu

(např. podezření ze spáchání trestného činu, agresivní chování):

................................................................................

F. POZNÁMKY

................................................................................

............................................

(podpis příslušného orgánu žádajícího státu)

(pečeť/razítko)

------------------------------------------------------------------