LIST Č. 2
Registrační číslo evidenčního listu - první čtyřčíslí je certifikační číslo osoby provádějící odběr vzorku/vícečíslí tvoří pořadové číslo vzorkovnice. V případě, že není prováděn odběr vzorku a existenci PCB prokazuje pouze provozovatel nebo vlastník (držitel), první čtyřčíslí bude "9999"/vícečíslí bude přiděleno.
List číslo - rozumí se pořadové číslo evidenčního listu.
Inventarizaci provádí - křížkem označte správnou možnost.
IČ provozovatele - vyplňuje se identifikační číslo organizace (pokud bylo přiděleno); když má organizace IČ o méně než osmi číslicích, doplní se zleva nuly na celkový počet míst.
IČ vlastníka (držitele) - vyplňuje se identifikační číslo organizace (pokud bylo přiděleno); když má organizace IČ o méně než osmi číslicích, doplní se zleva nuly na celkový počet míst. Pokud je vlastník (držitel) zároveň provozovatelem, budou obě IČ totožná.
Zařízení - rozumí se zařízení, na které se vztahuje vedení evidence dle 185/2001 Sb.,, § 26 pís. d), látka jako PCB dle zákona 185/2001 Sb., § 26 pís. a) a látka s obsahem PCB v celkové koncentraci větší než 50 mg/kg (dle zákona 185/2001 Sb., § 39 odst. 7).
Výrobní číslo zařízení (jiná identifikace) - uvede se číslo ze štítku výrobce, rozumí se výrobní číslo základního zařízení nebo výrobní číslo oddělené části naplněné provozní kapalinou, která má své vlastní výrobní číslo, nebo jiná identifikace uskladnění provozní kapaliny s PCB (platí pro kódy 81, 82, 83 a 90). U látek s PCB se dále vyplňují relevantní kolonky.
Způsob prokázání (ne)existence PCB - křížkem označte správnou možnost.
Identifikace prohlášení nebo číslo protokolu - číslo nebo jiná identifikace listu přidělené vyplňujícím subjektem (výrobcem, provozovatelem nebo vlastníkem)
Protokol o odběru vzorku - rozumí se údaje o podmínkách odběru vzorku.
Zařízení v provozu/mimo provoz - křížkem označte správnou možnost, v provozu se rozumí i zařízení dočasně v odstávce z provozních důvodů, mimo provoz se rozumí zařízení vyřazené nebo ve skladu, a to trvale.
Specifikace místa odběru - platí pro více odběrných míst na jenom zařízení, co nejpřesněji se uvede místo odběru vzorku ze zařízení.
Datum odběru vzorku - uvede se datum odběru vzorku ve formátu dd.mm.rrrr.
Číslo vzorku - vyplní se číslo uvedené ve vzorkovnici.
Certifikační číslo osoby provádějící odběr - rozumí se přidělené certifikační číslo po úspěšném absolvování certifikačního kursu.
Zástupce provozovatele (vlastníka) přítomný odběru - rozumí se zástupce provozovatele nebo vlastníka (držitele) zařízení přítomný odběru a svým podpisem stvrzuje platnost uvedených údajů.
Poznámka - uvede se jakýkoli údaj, který by bylo vhodné uvést.
Protokol o analytickém stanovení PCB - rozumí se zápis výsledků analýzy nebo údajů z prohlášení výrobce.
Kód laboratoře - rozumí se identifikátor laboratoře, která provedla analýzu. Každé laboratoři oprávněné k provádění analýz v rámci inventarizace přidělí kód resortní pracoviště pověřené organizací evidence.
Číslo protokolu - rozumí se číslo protokolu o analytickém stanovení, které přidělí laboratoř.
Datum analýzy - uvede se datum analýzy ve formátu dd.mm.rrrr.
Koncentrace PCB v náplni - uvede se výsledek chemické analýzy pro jednotlivé kongenery, pokud některý kongener nebyl stanoven, příslušní pole se proškrtne, hodnoty se vpisují vždy nejblíže vlevo a vpravo k naznačené desetinné čárce.
Celkem - rovná se součtu všech stanovených (výše uvedených) kongenerů.
Prohlášení o obsahu PCB - rozhodující informace pro evidenci zařízení
Zařízení obsahuje PCB - rozumí se PCB v intencích § 26 písm. a) a b) zákona 185/2001 Sb., obsahem PCB se rozumí případ, kdy údaj "Celkem" je větší než 50 mg/kg, křížkem označte správnou možnost.
Za správnost údajů ručí a podpisem stvrzuje zástupce provozovatele nebo vlastníka (držitele) zařízení. Potvrzuje ten který provádí inventarizaci.