LIST Č. 3
Registrační číslo evidenčního listu - první čtyřčíslí je certifikační číslo osoby provádějící odběr vzorku při inventarizaci/vícečíslí tvoří pořadové číslo vzorkovnice. V případě, že není prováděn odběr vzorku a existenci PCB prokazuje pouze provozovatel nebo vlastník (držitel), první čtyřčíslí bude "9999"/vícečíslí bude přiděleno.
List číslo - rozumí se pořadové číslo evidenčního listu.
Inventarizaci provádí - křížkem označte správnou možnost.
IČ vlastníka (držitele) - vyplňuje se identifikační číslo organizace (pokud bylo přiděleno); když má organizace IČ o méně než osmi číslicích, doplní se zleva nuly na celkový počet míst.
Zařízení - rozumí se zařízení, na které se vztahuje vedení evidence dle 185/2001 Sb., § 26 pís. d), látka jako PCB dle zákona 185/2001 Sb., § 26 pís. a) a látka s obsahem PCB v celkové koncentraci větší než 50 mg/kg (dle zákona 185/2001 Sb., § 39 odst. 7).
Výrobní číslo zařízení/identifikace - uvede se číslo ze štítku výrobce, rozumí se výrobní číslo základního zařízení nebo výrobní číslo oddělené části naplněné provozní kapalinou, která má své vlastní výrobní číslo, nebo jiná identifikace uskladnění provozní kapaliny s PCB (platí pro kódy 81, 82, 83 a 90). U látek s PCB se dále vyplňují relevantní kolonky.
Protokol o zneškodnění nebo odstranění PCB - rozumí se informace o způsobu nakládání se zařízením obsahujícím PCB.
Datum nakládání - uvede se datum, ve kterém bylo zařízení předáno ke zneškodnění nebo odstranění, nebo případně předáno (prodáno) jinému uživateli ve formátu dd.mm.rrrr.
Hmotnost zařízení - rozumí se hmotnost zařízení, s nímž je nakládáno, v kilogramech.
Z toho kapalina - uvede se hmotnost provozní kapaliny v kilogramech.
Způsob nakládání - křížkem označte správnou možnost.
Specifikace jiného způsobu nakládání - uveďte co nejpřesněji výše neuvedený způsob nakládání se zařízením obsahujícím PCB.
Oprávněná osoba - vyplňuje se název firmy tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
IČ - vyplňuje se identifikační číslo organizace (pokud bylo přiděleno); když má organizace IČ o méně než osmi číslicích, doplní se zleva nuly na celkový počet míst, oprávněná osoba, která nemá IČ přidělené vyplní své rodné číslo.
Obec, okres - vyplní se název obce (okresu), kde firma sídlí.
Kód obce, okresu - uvádí se kód obce či okresu, na jehož území se provozovna nachází, podle Jednotného číselníku obcí nebo okresů ČR (Klasifikace územních statistických jednotek vydaná Českým statistickým úřadem).
Ulice, PSČ, telefon, e-mail - vyplňuje se přesná a úplná adresa a kontakt.
Zařízení předal - rozumí se osoba, která zařízení obsahující PCB předala další oprávněné osobě k nakládání.
Zařízení převzal - rozumí se oprávněná osoba (popřípadě její zástupce), která zařízení obsahující PCB převzala k dalšímu nakládání.
Za správnost údajů - ručí a podpisem stvrzuje zástupce oprávněné osoby.
------------------------------------------------------------------