Příloha č. 6
Vzor
Žádost
o předchozí souhlas k nabytí nebo zvýšení kvalifikované účasti na
instituci elektronických peněz/k ovládnutí instituce elektronických peněz
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Identifikace žadatele fyzické osoby
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
| včetně rodného příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo 1)/datum | |
| narození 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
3. Identifikace žadatele - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
ŽÁDOST
4. Žádost o
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| +--+ | +--+ k nabytí nebo zvýšení |
| | | souhlas | | | kvalifikované účasti na |
| +--+ | +--+ instituci elektronických peněz |
| | |
| +--------------------------------------+
| | +--+ k ovládnutí instituce |
| | | | elektronických peněz |
| | +--+ |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
A. Údaje o instituci elektronických peněz, na které má byt kvalifikovaná
účast nabyta nebo zvýšena, a o výši této účasti
5. Údaje o instituci elektronických peněz, na níž se nabývá kvalifikovaná
účast
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
6. Informace o stávající, nabývané a konečné výši účasti
+---------------------------+---------------------------+-------------------------+
| Výše účasti k datu podání | Výše účasti, která má být | Očekávaná celková výše |
| žádosti | nabyta | kvalifikované účasti po |
| v % | v % | odsouhlasení |
| | | v % |
+---------------------------+---------------------------+-------------------------+
| Celkem | Celkem | Celkem |
| z toho | z toho | z toho |
| | | |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| přímý podíl | nepřímý | přímý podíl | nepřímý | přímý podíl | nepřímý |
| | podíl | | podíl | podíl | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| | | | | | |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| Pokud žadatel drží nepřímý podíl, identifikuje osobu, jejímž prostřednictvím |
| nepřímý podíl drží s uvedením těchto údajů: |
| obchodní firma, datum vzniku/identifikační číslo, adresa sídla ve tvaru ulice, |
| číslo popisné, obec, část obce, PSČ a stát |
+---------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------+
B. Skutečnosti související s nabytím kvalifikované účasti
7. Dotazník pro žadatele
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Nabýváte podíly na právnické osobě vlastním jménem a na vlastní účet? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud NE, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 Vykonáváte, anebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí |
| osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.3 Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání hlasovací |
| práva na jinou osobu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.5 Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíl v instituci |
| elektronických peněz nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích |
| práv nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení |
| instituce elektronických peněz? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této osobě a o způsobu |
| | | ANO | jednání ve shodě. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.6 Máte peněžité nebo jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho |
| vlastního kapitálu nebo mohou mít účinek v této výši? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, den |
| | | ANO | vzniku, dobu trvání závazku a splatnost závazku včetně |
| +--+ | informace o prodlení s plněním takových závazků. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.7 V případě, že žádáte o následný souhlas s nabytím kvalifikované účasti, |
| zdůvodněte, proč nebylo zažádáno o vydání předchozího souhlasu, |
| a doložte, že se jednalo o případ hodný zvláštního zřetele. |
| |
| Dále uveďte, zda byla vykonávána hlasovací práva spojená s těmito podíly |
| a zda byl uplatňován významný vliv na řízení instituce elektronických |
| peněz. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
C. Informace o nabývaných akciích a podílech
8. Identifikace osoby, od které je účast nabývána
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+-----------+---------------+
| | Jméno/jména | Rodné číslo 1) | Adresa | Celková | | |
| | a příjmení/ | /datum | bydliště/sídla | výše | Způsob | Předpokládané |
| Pořadí | obchodní | narození 2)/ | (ulice, číslo | účasti, | nabytí | datum nabytí |
| | firma, anebo | Identifikační | popisné, obec, | která je | účasti | účasti |
| | název | číslo 1) | část obce, PSČ | nabývána | | |
| | | | a stát) | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+-----------+---------------+
| 1. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+-----------+---------------+
| 2. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+-----------+---------------+
| 3. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+-----------+---------------+
D. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na instituci
elektronických peněz v jiných právnických osobách
9. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného
a minulého členství ve statutárních orgánech jiných právnických
osob za období posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou
účastí uvede tento přehled za své členy statutárního a dozorčího
orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, s níž | Uvedení funkce osoby uvedené ve sl. 1 |
| a příjmení | je osoba uvedená ve sl. 1 personálně | ve statutárním nebo dozorčím orgánu |
| a rodné příjmení | propojena (obchodní firma/název, | právnické osoby uvedené ve sl. 2 |
| fyzické osoby | identifikační číslo, adresa sídla | a uvedení období výkonu této funkce |
| s kvalifikovanou | ve tvaru ulice, číslo popisné, obec, | |
| účastí | část obce, PSČ a stát) | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| Obchodní firma/ | Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, | Uvedení funkce osoby |
| název právnické | a příjmení fyzické | s níž je osoba uvedená ve sl. | uvedené ve sl. 2 ve |
| osoby | osoby, která je | 2 personálně propojena | statutárním nebo |
| s kvalifikovanou | statutárním orgánem, | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| účastí | anebo jeho členem, | identifikační číslo, adresa | právnické osoby |
| | právnické osoby | sídla ve tvaru ulice, číslo | uvedené ve sl. 3 |
| | uvedené ve sl. 1 | popisné, obec, část obce, | a uvedení období |
| | | PSČ a stát) | výkonu této funkce |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
E. Seznam listin
10. Číslovaný seznam všech příloh 4); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech a dokladech a
v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
11. Identifikace osoby jednající za žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------+-----------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+----------------------+-----------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od | |
| adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
12. Identifikace osoby zastupující žadatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 5) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název 6) | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
4) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
5) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
6) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------