Příloha č. 7
Vzor
Žádost
o zápis do registru vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Identifikace žadatele - fyzická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od | |
| adresy místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
3. Identifikace žadatele - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
4. Volba požadované podmínky podle § 53 odst. 2 zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Vydavatel elektronických peněz malého rozsahu je oprávněn vydávat |
| elektronické peníze pouze tehdy, jestliže platební prostředek vydaný |
| držiteli uchovává elektronické peníze nejvýše v částce odpovídající 150 |
| eurům a 4) |
+--------------+-----+-------------------------------------------------+------+
| Činnosti | a) | celková výše závazků vydavatele vyplývající z | +--+ |
| registrované | | nevypořádaných částek vydaných elektronických | | | |
| podle | | peněz v Evropském hospodářském prostoru | +--+ |
| § 53 odst. 2 | | nepřesáhne zpravidla částku odpovídající | |
| písm. a) | | 5 000 000 eur a v žádném okamžiku částku | |
| nebo b) | | odpovídající 6 000 000 eur, nebo | |
| +-----+-------------------------------------------------+------+
| | b) | jím vydané elektronické peníze jsou přijímány | +--+ |
| | | jako platební prostředek pouze omezeným počtem | | | |
| | | poskytovatelů služeb, kteří | +--+ |
| | | 1. jsou ve vztahu k vydavateli elektronických | |
| | | peněz malého rozsahu osobou ovládanou, | |
| | | osobou ovládající nebo osobou ovládanou | |
| | | stejnou osobou jako vydavatel elektronických | |
| | | peněz malého rozsahu, | |
| | +-------------------------------------------------+------+
| | | 2. jsou s vydavatelem elektronických peněz | +--+ |
| | | malého rozsahu spojeni finančním či | | | |
| | | obchodním vztahem tak úzkým, jako je | +--+ |
| | | společný postup při získávání odbytišť | |
| | | (marketing) nebo společná distribuční síť, | |
| | | nebo | |
| | +-------------------------------------------------+------+
| | | 3. poskytují své služby ve stejné budově, | +--+ |
| | | komplexu budov nebo jiném podobně úzce | | | |
| | | vymezeném prostoru. | +--+ |
+--------------+-----+-------------------------------------------------+------+
5. Číselný seznam všech příloh 5); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech a dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
6. Identifikace osoby jednající za žadatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
7. Identifikace osoby zastupující žadatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 6) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název 7) | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
4) Při volbě písmene b) zaškrtněte další volený bod.
5) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
6) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
7) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------