Příloha č. 5
Vzor
Žádost
o povolení k činnosti instituce elektronických peněz
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL 1)
2. Identifikace žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
A. Další údaje o žadateli
3. Údaje o kapitálu instituce elektronických peněz
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| Výše základního kapitálu v tis. Kč | |
| z toho | |
| - peněžitý vklad | |
| - nepeněžitý vklad | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| Druh, jmenovitá hodnota, forma a podoba | |
| akcií žadatele | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| Počet akcií celkem v ks z toho: | |
| z toho: | |
| - akcie s hlasovacím právem | |
| - akcie bez hlasovacího práva | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
B. Popis činností žadatele
4. Činnosti, které bude instituce elektronických peněz vykonávat podle
§ 46 zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
C. Vedoucí osoba v instituci elektronických peněz
5. Základní identifikace vedoucí osoby v instituci elektronických peněz
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa | Navrhovaná |
| a příjmení a | číslo 2)/ | narození | občanství | bydliště | funkce |
| rodné | datum | (stát, | |(ulice, číslo | |
| příjmení | narození 4) | okres a | | popisné, obec, | |
| | | obec) | | část obce, PSČ | |
| | | | | a stát) | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| | | | | | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| | | | | | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| | | | | | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| | | | | | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
| | | | | | |
+--------------+-------------+----------+-----------+----------------+------------+
D. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na
instituci elektronických peněz s jinými právnickými osobami
6. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného a minulého
členství ve statutárních orgánech jiných právnických osob za období
posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou účastí uvede tento
přehled za své členy statutárního a dozorčího orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, s níž | Uvedení funkce osoby uvedené ve sl. 1 |
| a příjmení | je osoba uvedená ve sl. 1 personálně | ve statutárním nebo dozorčím orgánu |
| a rodné příjmení | propojena (obchodní firma/název, | právnické osoby uvedené ve sl. 2 a |
| fyzické osoby | identifikační číslo, adresa sídla | uvedení období výkonu této funkce |
| s kvalifikovanou | ve tvaru ulice, číslo popisné, obec, | |
| účastí | část obce, PSČ a stát) | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| Obchodní firma/ | Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, | Uvedení funkce osoby |
| název právnické | a příjmení fyzické | s níž je osoba uvedená ve sl. | uvedené ve sl. 2 ve |
| osoby | osoby, která je | 2 personálně propojena | statutárním nebo |
| s kvalifikovanou | statutárním orgánem, | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| účastí | anebo jeho členem, | identifikační číslo, adresa | právnické osoby |
| | právnické osoby | sídla ve tvaru ulice, číslo | uvedené ve sl. 3 |
| | uvedené ve sl. 1 | popisné, obec, část obce, | a uvedení období |
| | | PSČ a stát) | výkonu této funkce |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
E. Seznam listin
7. Číselný seznam všech příloh 5); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech a dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
IV.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
8. Identifikace osoby jednající za žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
9. Identifikace osoby zastupující žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 6) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo | |
| název 7) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla, ve tvaru | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Osoba, které má být uděleno povolení.
2) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
4) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
5) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
6) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
7) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------