Příloha č. 4
Vzor
Žádost
o zápis do registru/změnu registrace poskytovatelů platebních služeb
malého rozsahu
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Identifikace žadatele - fyzická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud | |
| je odlišná od adresy místa | |
| podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete | +--+ | +--+ |
| si zasílat korespondenci | | | | | | |
| na elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
3. Identifikace žadatele - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
ŽÁDOST
4. Žádost o
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | zápis do registru |
| +--+ |
| +--+ |
| | | změnu registrace |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5. Popis činností žadatele
5a. Výčet platebních služeb podle § 3 zákona o platebním styku
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| | | | Předpokládaný termín |
| | | Z/V | zahájení, anebo ukončení |
| Název činnosti | | | činnosti (tzn. při |
| | | | zápisu do registru, |
| | | | anebo změně registrace) |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků | | | | | |
| 4. z podnětu plátce | +--+ | | |
| 5. z podnětu příjemce na základě | | | |
| souhlasu, který plátce udělil | | | |
| příjemci, poskytovateli příjemce | | | |
| nebo svému poskytovateli, a to bez | | | |
| použití platebního prostředku | | | |
| k udělení tohoto souhlasu (dále jen | | | |
| "inkaso")? | | | |
| 6. na základě podnětu daného | | | |
| platebním prostředkem | | | |
| nejedná-li se o převod podle | | | |
| písmen d) nebo f) ani o platební | | | |
| transakci podle písmene g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků podle písmene c), | | | | | |
| kterým je poskytnut úvěr | +--+ | | |
| uživateli poskytovatelem, | | | |
| nejedná-li se o převod podle | | | |
| písmen f) nebo g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení | | | | | |
| k přijímání platebních | +--+ | | |
| prostředků, nejedná-li se | | | |
| o platební transakci podle | | | |
| písmene g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební transakce | | | |
| dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
5b. Výčet činností podle § 8 odst. 1 písm. b) a c) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
6. Číselný seznam všech příloh 4); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech a dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
7. Identifikace osoby jednající za žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
8. Identifikace osoby zastupující žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 5) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| 6) | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště sídla, ve tvaru | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
4) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
5) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
6) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------