Příloha č. 3
Vzor
Dotazník
související s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti
na platební instituci
I.
1. Základní údaje o osobě s kvalifikovanou účastí
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/obchodní firma, anebo název |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
2. Dotazník
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 2.1 Nabýváte podíly na instituci elektronických peněz vlastním jménem a na |
| vlastní účet? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud NE, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.2 Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí |
| osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.3 Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání hlasovací |
| práva v instituci elektronických peněz na jinou osobu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.4 Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste ovládanou |
| osobou? |
| Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát |
| ovládanou osobou? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +---+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.5 Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíly na instituci |
| elektronických peněz nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích |
| práv nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení |
| instituce elektronických peněz? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této jiné osobě a o způsobu |
| | | ANO | jednání ve shodě. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.6 Máte peněžité i jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho |
| vlastního kapitálu/majetku nebo mohou mít účinek v této výši? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, |
| | | ANO | den vzniku závazku, dobu trvání závazku, den splatnosti |
| +--+ | závazku včetně informace o prodlení s plněním takových |
| +--+ | závazků. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.7 V případě, že žádáte o následný souhlas k nabytí podílu na instituci |
| elektronických peněz, zdůvodněte, proč jste nepožádal ČNB o vydání |
| předchozího souhlasu a doložte, že se jednalo o případ zvláštního |
| zřetele hodný. |
| |
| Dále uveďte, zda jste vykonával hlasovací práva spojená s těmito podíly, |
| a zda jste uplatňoval významný vliv na řízení osoby, jejíž podíly jste |
| nabyl. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti týkající se mé osoby, přílohách
a v tomto dotazníku jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------