Příloha č. 2
Vzor
Dotazník
k posouzení odborné způsobilosti, důvěryhodnosti a zkušenosti
vedoucí osoby platební instituce nebo instituce
elektronických peněz a dalších osob
I.
IDENTIFIKACE OSOBY A ÚDAJE K PROKÁZÁNÍ
JEJÍ ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI, ZKUŠENOSTI A DŮVĚRYHODNOSTI
1. Identifikace osoby
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum | | |
| | narození 2) | | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
A. Základní informace
2. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby, do které má
být posuzovaná osoba zvolena nebo jmenována, případný návrh změn jeho
organizační struktury, pokud k nim dojde, včetně graficky znázorněného
organizačního uspořádání - možno předložit tyto informace jako přílohu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
3. Popis pracovní náplně funkce, do které má být osoba zvolena nebo
jmenována, včetně její předpokládané působnosti a pravomoci
(povinnosti, odpovědnost) 3)
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Dříve podané žádosti
4. Informace o dříve podané žádosti
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Podal(a) jste (popř. jiná osoba) v minulosti orgánu dohledu v ČR žádost |
| o předchozí souhlas k výkonu funkce vedoucí osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
5. Další osobní údaje a informace
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | ANO |
| +--+ |
| +--+ |
| | | NE |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 5.2 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+--------------------+--------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti |
| | | ANO, nastala | |
| +--+ +--------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE, nenastala | |
| +--+ | |
+--------------------+--------------------------------------------------------+
| 5.3 Jaké funkce zastáváte souběžně s výkonem funkce vedoucí osoby? |
+--------------------+--------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud zastáváte souběžně další funkce, uveďte níže |
| | | Žádné | požadované údaje: |
| +--+ | |
+--------------------+---+-------------------------+--------------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
| | | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
| | | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
| | | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
6. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení nebo
civilním řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje |
| | | ANO | doložte příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 6.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| pro porušení první povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti, pravomocně uložena sankce převyšující |
| 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k nápravě nebo |
| povinnost k náhradě škody? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 6.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za |
| právnickou osobu na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající |
| právnickou osobu v době, kdy této právnické osobě byla pravomocně |
| uložena sankce za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě |
| škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
7. Údaje o trestním, správním nebo obdobném řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | obviněním, obžalobou. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné |
| řízení pro porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti nebo v souvislosti se zákazem |
| činnosti, s výjimkou řízení pro přestupky nebo obdobného řízení, za |
| něž lze uložit sankce nepřevyšující 20 000 Kč? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
8. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo
rozhodčího řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo může ohrozit Vaši finanční |
| situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně skončeno. |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 8.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh proto, že Váš majetek |
| nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo byl na Váš |
| majetek v posledních 10 letech prohlášen konkurs, zrušen takový |
| konkurs, povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo zamítnut |
| návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
9. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 9.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh |
| proto, že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního |
| řízení, nebo byl na majetek této právnické osoby, která byla Vámi |
| ovládána v posledních 10 letech vyhlášen konkurs, zrušen takový |
| konkurs, nebo povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo |
| zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | IČ a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 9.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku této osoby nebo před zamítnutím |
| insolvenčního návrhu proto, že její majetek nepostačoval k úhradě |
| nákladů insolvenčního řízení nebo po dobu až 3 let před prohlášením |
| konkursu na majetek této právnické osoby nebo před povolením |
| reorganizace nebo v době 3 let před zavedením nucené správy této |
| právnické osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | IČ a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 9.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti |
| nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit souhlas |
| s Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato |
| volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas vyžadovala? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
10. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 10.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, |
| komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 10.2 Vykonával(a) jste činnost v posledních 10 letech jako statutární |
| orgán, člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby |
| nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena |
| z profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti |
| | | ANO | |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
11. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na
důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě předložte listiny.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti týkající se mé osoby a v této příloze
jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
2) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
3) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
------------------------------------------------------------------