Příloha č. 1
Vzor
Žádost
o povolení/změnu povolení k činnosti platební instituce
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL 1)
2. Identifikace žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
ŽÁDOST
3. Žádost o
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | povolení |
| +--+ |
| +--+ |
| | | změnu povolení |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
A. Další údaje o žadateli
4a. Údaje o počátečním kapitálu platební instituce (v tis. Kč)
+------------------------------------------+----------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| v tom | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| splacený základní kapitál | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| splacené emisní ážio | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| povinné rezervní fondy | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení | |
| zisku, které lze použít výhradně | |
| k úhradě ztráty uvedené v účetní závěrce | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku | |
| z předchozích období uvedený v účetní | |
| závěrce ověřené auditorem a schválené | |
| příslušným orgánem platební instituce, | |
| o jehož rozdělení příslušný orgán | |
| nerozhodl, a neuhrazené ztráty | |
| z předchozích období včetně ztráty za | |
| minulá období | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
4b. Další finanční zdroje
+------------------------------------------+----------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| V případě kladné odpovědi konkretizujte tyto zdroje. |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4c. Zvolený postup pro výpočet kapitálového požadavku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | přístup na základě režijních nákladů (přístup A) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup na základě objemu plateb (přístup B) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup základního ukazatele (přístup C) |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Popis činností žadatele
5a. Výčet platebních služeb podle § 3 zákona o platebním styku
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| | | | Předpokládaný termín |
| | | Z/V | zahájení, anebo ukončení |
| Název činnosti | | | činnosti |
| | | | (tzn. při udělení, anebo |
| | | | změně rozsahu povolení) |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků | | | | | |
| 1. z podnětu plátce | +--+ | | |
| 2. z podnětu příjemce na | | | |
| základě souhlasu, který | | | |
| plátce udělil příjemci, | | | |
| poskytovateli příjemce | | | |
| nebo svému poskytovateli, | | | |
| a to bez použití | | | |
| platebního prostředku | | | |
| k udělení tohoto souhlasu | | | |
| (dále jen "inkaso"), | | | |
| 3. na základě podnětu daného | | | |
| platebním prostředkem | | | |
| nejedná-li se o převod podle | | | |
| písmen d) nebo f) ani o platební | | | |
| transakci podle písmene g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků podle písmene c), | | | | | |
| kterým je poskytnut úvěr | +--+ | | |
| uživateli poskytovatelem, | | | |
| nejedná-li se o převod podle | | | |
| písmen f) nebo g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení | | | | | |
| k přijímání platebních | +--+ | | |
| prostředků, nejedná-li se | | | |
| o platební transakci podle | | | |
| písmene g). | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce | | | | | |
| ani příjemce nevyužívají | +--+ | | |
| platební účet u poskytovatele | | | |
| plátce. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební | | | |
| transakce dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+-----+--------------------------+
5b. Výčet činností podle § 8 odst. 1 písm. b) a c) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
C. Vedoucí osoba v platební instituci
6. Základní identifikace vedoucí osoby v platební instituci
+----------------+-------------------+----------------+-----------+-----------------+------------+
| Jméno/jména | Rodné číslo 2)/ | Místo narození | Státní | Adresa bydliště | Navrhovaná |
| a příjmení | datum narození 4) | (stát, okres, | občanství | (ulice, číslo | funkce |
| a rodné | | a obec) | | popisné, obec, | |
| příjmení | | | | část obce, PSČ, | |
| | | | | a stát) | |
+----------------+-------------------+----------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+----------------+-------------------+----------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+----------------+-------------------+----------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+----------------+-------------------+----------------+-----------+-----------------+------------+
D. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na platební instituci
v jiných právnických osobách
7. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného a minulého
členství ve statutárních orgánech jiných právnických osob za období
posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou účastí uvede tento
přehled za své členy statutárního a dozorčího orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, s níž | Uvedení funkce osoby uvedené ve sl. 1 |
| a příjmení | je osoba uvedená ve sl. 1 personálně | ve statutárním nebo dozorčím orgánu |
| a rodné příjmení | propojena (obchodní firma/název, | právnické osoby uvedené ve sl. 2 |
| fyzické osoby | identifikační číslo, adresa sídla | a uvedení období výkonu této funkce |
| s kvalifikovanou | ve tvaru ulice, číslo popisné, obec, | |
| účastí | část obce, PSČ a stát) | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------+--------------------------------------+---------------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| Obchodní firma/ | Jméno/jména | Identifikace právnické osoby, | Uvedení funkce osoby |
| název právnické | a příjmení fyzické | s níž je osoba uvedená ve | uvedené ve sl. 2 ve |
| osoby | osoby, která je | sl. 2 personálně propojena | statutárním nebo |
| s kvalifikovanou | statutárním orgánem, | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| účastí | anebo jeho členem, | identifikační číslo, adresa | právnické osoby |
| | právnické osoby | sídla ve tvaru ulice, číslo | uvedené ve sl. 3 |
| | uvedené ve sl. 1 | popisné, obec, část obce, | a uvedení období |
| | | PSČ a stát) | výkonu této funkce |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
| | | | |
+------------------+----------------------+-------------------------------+-----------------------+
E. Seznam příloh
8. Číselný seznam všech příloh 5); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, listinných dokumentech a dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
9. Identifikace osoby jednající jménem žadatele
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), pokud | |
| je odlišná od adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
10. Identifikace osoby zastupující žadatele
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 6) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název 7) | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Datum narození 3) | | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| sídla/bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Osoba, které má být uděleno povolení.
2) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
4) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
5) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
6) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
7) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------