Příloha č. 4
Protokol o předání a převzetí
Útvar žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Protokol o předání a převzetí
podle Smlouvy mezi Českou republikou a Arménskou republikou o předávání a přebírání protiprávně pobývajících osob
A. Jméno, příjmení
B. Datum a místo narození
C. Státní občanství
D. Předměty a peněžní prostředky, které má osoba u sebe
E. Zdravotní stav předávané osoby v době předání
Výše uvedená osoba byla dne .......... předána na hraničním přechodu ..........
Předal: Převzal:
Jméno, příjmení policisty Jméno, příjmení policisty
a razítko předávajícího a razítko přebírajícího
útvaru útvaru
------------------------------------------------------------------