Příloha č. 3
Žádost o převzetí občana třetího státu a osoby bez státního občanství
Útvar žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Žádost o převzetí
podle článku 5 Smlouvy mezi Českou republikou a Arménskou republikou o předávání a přebírání protiprávně pobývajících osob
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství, je-li známo
B. Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti cestovního dokladu, je-li k dispozici
C. Datum, místo a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany (místo překročení státní hranice, užitý dopravní prostředek atd.), pokud jsou známy
D. Odůvodnění žádosti podle článku 5 Smlouvy
E. Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o předávaného občana třetího státu vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku
F. Informace o potřebných ochranných nebo bezpečnostních opatřeních
G. Informace o jazykových znalostech předávané osoby, zejména nutnost poskytnutí tlumočníka za účelem dorozumění se s předávaným občanem třetího státu
H. Návrh místa a termínu předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------