Příloha č. 5
Žádost o průvoz občana třetího státu a osoby bez státního občanství
Útvar žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Žádost o průvoz
podle článku 7 Smlouvy mezi Českou republikou a Arménskou republikou o předávání a přebírání protiprávně pobývajících osob
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství
B. Druh, číslo, místo vydání a platnost cestovního dokladu
C. Prohlášení o splnění podmínek vyžadovaných podle článku 7 odst. 1 Smlouvy
D. Prohlášení, že nejsou známy důvody k odepření průvozu podle článku 7 odst. 2 Smlouvy
E. Informace o letu (den, číslo letu, čas příletu a odletu)
F. Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče vzhledem ke zdravotnímu stavu nebo věku prováženého občana třetího státu
G. Informace o potřebných ochranných nebo bezpečnostních opatřeních
H. V případě průvozu s doprovodem údaje o osobách, které občana třetího státu doprovázejí (jméno, příjmení, zaměstnání, cestovní doklad)
I. Informace o jazykových znalostech provážené osoby
J. Místo a termín předání k průvozu
K. Cílový stát a popřípadě další průvozní státy s uvedením termínů předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany: Souhlas Zamítnutí
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
******************************************************************