Příloha č. 4
Ověřovací doložka pro legalizaci za účasti svědků
Podle ověřovací knihy ................................
název úřadu
poř. č. legalizace ..............
vlastnoručně podepsal *) - uznal podpis na listině za vlastní *) - uznal
elektronický podpis na elektronickém dokumentu za vlastní *)
......................................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození žadatele
.................................................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území
České republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
žadatele
.................................................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny osobní
údaje žadatele, uvedené v této ověřovací doložce
......................................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození svědka
.................................................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území
České republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
svědka
.................................................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny osobní
údaje svědka, uvedené v této ověřovací doložce
......................................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození svědka
.................................................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území
České republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
svědka
.................................................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny osobní
údaje svědka, uvedené v této ověřovací doložce
V ............... dne..................
......................................
Jméno a příjmení ověřující osoby,
která legalizaci provedla
(nebo otisk jmenovky)
Otisk úředního razítka a podpis ověřující osoby *) - Kvalifikovaný elektronický podpis ověřující osoby a kvalifikované elektronické časové razítko *)
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------