Příloha č. 5
MINISTERSTVO VNITRA *) KRAJSKÝ ÚŘAD *) OBECNÍ ÚŘAD
OBCE S ROZŠÍŘENOU PŮSOBNOSTÍ *)
-----------------------------------------------------------------
OSVĚDČENÍ
.....................................
jméno, popř. jména a příjmení
datum narození
místo narození
úspěšně složil/a zkoušku
podle ustanovení § 14 odst. 1 písm. c) zákona č. 21/2006 Sb.,
o ověřování shody opisu nebo kopie s listinou a o ověřování
pravosti podpisu a o změně některých zákonů
a je oprávněn/a provádět ověřování shody opisu nebo kopie
s listinou a ověřování pravosti podpisu.
......................................
Jméno, popř. jména, příjmení a pracovní zařazení
pověřeného úředníka nebo zaměstnance Ministerstva
vnitra *), krajského úřadu *), obecního úřadu obce
s rozšířenou působností *), který provedl zkoušku
Místo, datum
Otisk úředního razítka
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------