Příloha č. 3
Ověřovací doložka pro legalizaci
Podle ověřovací knihy ..............................
název úřadu
poř. č. legalizace ..............
vlastnoručně podepsal *) - uznal podpis na listině za vlastní *) - uznal
elektronický podpis na elektronickém dokumentu za vlastní *)
..................................................
jméno/a, příjmení, datum a místo narození žadatele
.................................................................
adresa místa trvalého pobytu *) - adresa místa pobytu na území
České republiky *) - adresa bydliště mimo území České republiky *)
.................................................................
druh a číslo dokladu, na základě kterého byly zjištěny osobní
údaje, uvedené v této ověřovací doložce
V ............... dne ..................
...........................................
Jméno a příjmení ověřující osoby, která
legalizaci provedla
(nebo otisk jmenovky)
Otisk úředního razítka a podpis ověřující osoby *) - Kvalifikovaný elektronický podpis ověřující osoby a kvalifikované elektronické časové razítko *)
*) Nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------