Příloha č. 6
Vzor formuláře hlášení o dovozu regulovaných látek podle § 32 odstavec 2 zákona
Formulář obsahuje
a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,
b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu, pod kterou podniká,
c) množství (kg) regulovaných látek propouštěné do volného oběhu, přičemž zvlášť se vykazuje dovoz pro použití jako suroviny a technologického prostředku pro nezbytnou potřebu nebo kritická použití podle přílohy č. 8 zákona, pro karanténní a dezinfekční účely ochrany zboží před přepravou a pro zneškodnění,
d) množství (kg) použitých regulovaných látek dovážených za účelem recyklování,
e) zásoby těchto látek (kg),
f) seznam osob, od kterých byly regulované látky odebírány a kterým byly tyto látky předávány, včetně adresy, sídla a identifikačního čísla, pokud je přiděleno.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ O DOVOZU REGULOVANÝCH LÁTEK PODLE § 32 ODST. 2 ZÁKONA Č. 86/2002 |
| SB., O OCHRANĚ OVZDUŠÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Dovozce (fyzická osoba) |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení: | |
+--------------------+------------------------------------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Dovozce (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+---------+-------+------+--------+-------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| Množství dovezených regulovaných látek |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství | |
| regulovaných látek | |
| propuštěných do | .............,..... kg |
| volného oběhu | |
| celkem: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho použití | |
| jako suroviny nebo | |
| technologického | .............,..... kg |
| prostředku | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho určených | |
| pro nezbytnou | |
| potřebu nebo | .............,..... kg |
| kritické použití: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho použití | |
| pro karanténní a | |
| dezinfekční účely | .............,..... kg |
| ochrany zboží | |
| před přepravou: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho za účelem | |
| zneškodnění: | .............,..... kg |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství | |
| regulovaných látek | |
| dovezených za | .............,..... kg |
| účelem recyklace: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství všech | |
| zásob regulovaných | .............,..... kg |
| látek: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Přílohou k tomuto hlášení je seznam osob, od kterých byly regulované látky |
| odebírány a kterým byly tyto látky předávány, včetně jejich identifikačního |
| čísla, pokud je přiděleno, a adresy bydliště nebo sídla. |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------