Příloha č. 5
Vzor formuláře hlášení o výrobě regulovaných látek podle § 32 odst. 1 zákona
Formulář obsahuje
a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,
b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu pod kterou podniká,
c) množství (kg) celkově vyrobených látek,
d) množství (kg) každé výroby dodané na trh nebo použité pro vlastní potřebu, a dál údaj o použití látek ve výrobě jako suroviny, technologického prostředku, o použití látek pro karanténní a dezinfekční účely ochrany zboží před přepravou nebo pro jiná použití,
e) množství (kg) každé výroby uřčené pro nezbytnou potřebu nebo kritické použití podle prováděcího právního předpisu,
f) množství (kg) všech recyklovaných, regenerovaných nebo zneškodněných látek,
g) množství (kg) všech zásob těchto látek,
h) seznam osob, od kterých byly regulované látky odebírány a kterým byly tyto látky předávány, včetně jejich identifikačního čísla, pokud je přiděleno, a adresy bydliště nebo sídla.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ O VÝROBĚ REGULOVANÉ LÁTKY PODLE § 32 ODST. 1 ZÁKONA Č. 86/2002 SB., |
| O OCHRANĚ OVZDUŠÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Výrobce (fyzická osoba) |
+--------------------+----------------------------------+------------------------+
| Jméno a příjmení: | | Nar.: |
+--------------------+----------------------------------+-+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Výrobce (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+---------+-------+------+--------+-------------------------+
| Popis a kód | | | |
| kombinované | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| nomenklatury | | | |
+--------------------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| | | | | | | | | | | |
| | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| Množství vyrobených, použitých, recyklovaných, znovuzískaných a zneškodněných |
| regulovaných látek |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství vyrobené | |
| regulované látky | ...............,..... kg |
| celkem: | |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Množství | Pro vlastní výrobu | Dodané na trh |
| použité: +------------------------------+----------------------------+
| | ...............,..... kg | .............,..... kg |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Z toho použití | | |
| jako suroviny: | ...............,..... kg | .............,..... kg |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Z toho použití | | |
| jako | ...............,..... kg | .............,..... kg |
| technologického | | |
| prostředku: | | |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Z toho použití | | |
| pro karanténní | ...............,..... kg | .............,..... kg |
| účely: | | |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Z toho použití | | |
| pro dezinfekční | | |
| účely ochrany | ...............,..... kg | .............,..... kg |
| zboží před | | |
| přepravou: | | |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
| Z toho pro jiná | | |
| použití: | ...............,..... kg | .............,..... kg |
+--------------------+------------------------------+----------------------------+
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Výroba určená pro | |
| nezbytnou potřebu | |
| nebo kritické | .............,..... kg |
| použití: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství | |
| recyklované, | |
| regenerované nebo | .............,..... kg |
| zneškodněné látky: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho | |
| zneškodněné látky: | .............,..... kg |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství všech | |
| zásob regulované | .............,..... kg |
| látky: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Přílohou k tomuto hlášení je seznam osob, od kterých byla regulovaná látka |
| odebírána a kterým byla tato látka předávány, včetně jejich identifikačního |
| čísla, pokud je přiděleno, a adresy bydliště nebo sídla. |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------