Příloha č. 4
Vzor žádosti o povolení k zacházení s regulovanými látkami
Část 1
+--------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O POVOLENÍ K ZACHÁZENÍ S REGULOVANÝMI LÁTKAMI |
| podle § 33 odst. 5 zákona č. 86/2002 Sb., o ochraně ovzduší, |
| a podle § 11 vyhlášky č. 357/2002 Sb., kterou se stanoví podmínky |
| ochrany ozonové vrstvy Země |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Období pro které | |
| se žádá | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Žadatel (fyzická osoba) dále označí a vyplní |
+--------------------+---------------------------------+-------------------------+
| Jméno a příjmení: | | Nar.: |
+--------------------+---------------------------------+--+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Žadatel (právnická osoba) dále označí a vyplní |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Žadatel dále vyplní s ohledem na předmět žádosti *) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Typ činnosti |
+------------+--------------+------------+-------------+------------+------------+
| +------+ | znovuzískání | +------+ | | +------+ | |
| | | | (sběr a | | | | | | | | |
| | | | skladování | | | | recyklování | | | | regenerace |
| +------+ | použitých | +------+ | | +------+ | |
| | látek | | | | |
+------------+--------------+------------+-------------+------------+------------+
| +------+ | | | |
| | | | | jiné | |
| | | | výroba | zacházení: | |
| +------+ | | | |
| | | | |
+------------+--------------+------------+---------------------------------------+
| Typy výrobků, které budou předmětem znovuzískávání regulovaných látek |
+------------+--------------+------------+-------------+------------+------------+
| +------+ | chladicí | +------+ | | +------+ | |
| | | | nebo | | | | zařízení s | | | | chladničky |
| | | | klimatizační | | | | tepelnými | | | | a |
| +------+ | zařízení | +------+ | čerpadly | +------+ | mrazničky |
| | | | | | |
+------------+--------------+------------+-------------+------------+------------+
| +------+ | | +------+ | systémy | | |
| | | | zařízení | | | | požární | jiné | |
| | | | obsahující | | | | ochrany | zařízení: | |
| +------+ | rozpouštědla | +------+ | a hasicí | | |
| | | | zařízení | | |
+------------+--------------+------------+-------------+------------+------------+
*) Předmět žádosti označte křížkem nebo uveďte jiné zacházení nebo jiné zařízení.
Část 2
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Výroba regulovaných látek |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Výroba ve prospěch (fyzická osoba) |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení: | |
+--------------------+------------------------------------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Výroba ve prospěch (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Místo výroby (pokud je odlišné od adresy žadatele) |
+--------------------+------------------------------------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+---------------------------+--------+----------------------+
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| | |
| Výroba za účelem | |
| použití: | |
| | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Seznam vyráběných regulovaných látek a jejich vyrobené roční množství |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| Skupina | Kód CN 99 | Popis | Látka | Množství |
| | | | (vzorec, označení) | (kg) |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
Část 3
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Místo výroby (pokud je odlišné od adresy žadatele) |
+--------------------+------------------------------------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+---------------------------+--------+----------------------+
| Popis technického zařízení, na němž bude zacházení provozováno, a popis |
| postupů zacházení s regulovanými látkami |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
Část 4
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Popis preventivních opatření k zamezení úniku regulovaných látek |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Popis kontroly úniku regulovaných látek |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Nejvyšší množství unikajících látek za rok |
| (kvalifikovaný odhad) ............... kg/rok |
+--------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Seznam regulovaných látek, s nimiž bude zacházeno a jejich množství v roce |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| Skupina | Kód CN 99 | Popis | Látka | Množství |
| | | | (vzorec, označení) | (kg) |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+-----------+--------------------------+--------------------+----------+
| | | | | |
+---------+------+----+--------------------------+--------------------+----------+
| Počet výrobků: | |
+----------------+---------------------------------------------------------------+
Část 5
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámka: |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+-------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------