Příloha č. 3
Vzor žádosti o povolení k vývozu regulované látky a výrobků, které ji obsahují
+-------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O POVOLENÍ K VÝVOZU REGULOVANÉ LÁTKY |
| POŠKOZUJÍCÍ OZONOVOU VRSTVU ZEMĚ |
| A VÝROBKŮ, KTERÉ JI OBSAHUJÍ |
| podle § 27 zákona č. 86/2002 Sb., o ochraně ovzduší |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Vývozce z ČR |
+--------------------+---------------------------------+------------------------+
| Jméno: | | Nar.: |
+--------------------+---------------------------------+--+------+--------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa/sídlo: +---------------------------+--------+------+--------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+---------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+---------------------------------+
| Výrobce (je-li odlišný od vývozce) |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| Jméno: | |
+--------------------+------------------------------------+------+--------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+--------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+---------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+---------------------+
| Země konečného | | kód | |
| určení: | | ISO: | |
+--------------------+---------------------------+--------+---------------------+
| Popis regulované látky vyvážené volně nebo ve výrobku |
+---------------------------+----+--------------------+----+--------------------+
| Charakter dovážené látky: | | samostatné | | ve výrobku |
+--------------------+------+----+--------------------+----+--------------------+
| | ........................................................ |
| Obchodní | ........................................................ |
| popis: | ........................................................ |
| | ........................................................ |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+------------------+
| Povaha látky: | | nově | | znovu | | regenerovaná |
| (vyznačte křížkem) | | vyrobená | | získaná | | |
+--------------------+----+----------+-----+-----------+-----+------------------+
| Hrubé množství vyvážené | ........, ...... kg |
| látky: | |
+-------------------------+----------------+------------------------------------+
| Čisté množství vyvážené | ....., .... kg | slovy: ........................... |
| látky: | | |
+-------------------------+----------------+------------------------------------+
| Čistá hmotnost | |
| jednotlivých látek ve | ........, ...... kg |
| směsi: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Počet výrobků: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Celní přechod: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Účel navrženého vývozu: | ........................................... |
| (včetně zdůvodnění | ........................................... |
| nutnosti dovozu | ........................................... |
| regulované látky a | ........................................... |
| výrobků, které takovou | ........................................... |
| látku obsahují) | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Poznámka: |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+-------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------