Příloha č. 2
Vzor žádosti o povolení dovozu regulované látky a výrobků, které ji obsahují
+-------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O POVOLENÍ K DOVOZU REGULOVANÉ LÁTKY |
| POŠKOZUJÍCÍ OZONOVOU VRSTVU ZEMĚ |
| A VÝROBKŮ, KTERÉ JI OBSAHUJÍ |
| podle § 25 zákona č. 86/2002 Sb., o ochraně ovzduší |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Dovozce do ČR |
+--------------------+---------------------------------+------------------------+
| Jméno/název: | | Nar.: |
+--------------------+---------------------------------+--+------+--------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa/sídlo: +---------------------------+--------+------+--------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+---------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+---------------------------------+
| Vývozce ze země vývozu |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| Jméno: | |
+--------------------+------------------------------------+------+--------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+--------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+---------------------------+--------+--+------------------+
| Země vývozu: | | Kód ISO: | |
+--------------------+---------------------------+-----------+------------------+
| Země konečného | |
| určení: | |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| Popis regulované látky dovážené volně nebo ve výrobku |
+---------------------------+----+--------------------+----+--------------------+
| Charakter dovážené látky: | | samostatné | | ve výrobku |
+--------------------+------+----+--------------------+----+--------------------+
| | ........................................................ |
| Obchodní | ........................................................ |
| popis: | ........................................................ |
| | ........................................................ |
+--------------------+----------------------------------------------------------+
| Počet výrobků: | |
+--------------------+---------+-----------------------+------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+------------------+
| Povaha látky: | | nově | | znovu | | regenerovaná |
| (vyznačte křížkem) | | vyrobená | | získaná | | |
+--------------------+----+----------+-----+-----------+-----+------------------+
| Hrubé množství dovážené | |
| látky: | ........, ...... kg |
+-------------------------+----------------+------------------------------------+
| Čisté množství dovážené | | |
| látky: | ....., .... kg | slovy: ........................... |
+-------------------------+----------------+------------------------------------+
| Čistá hmotnost | |
| jednotlivých látek ve | |
| směsi: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Množství látky | |
| přepočtené na potenciál | |
| poškozování ozonové | ........, ...... kg |
| vrstvy: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Celní přechod: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------+
| Účel navrženého dovozu: | ........................................... |
| (včetně zdůvodnění | ........................................... |
| nutnosti dovozu | ........................................... |
| regulované látky a | ........................................... |
| výrobků, které takovou | ........................................... |
| látku obsahují) | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
| | ........................................... |
+-------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Místo a termín | Místo | Termín |
| navrženého dovozu: | | ......./......./20.. |
+-------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Poznámka: |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+-------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------