Příloha č. 7
Vzor formuláře hlášení o vývozu regulovaných látek podle § 32 odst. 3 zákona
Formulář obsahuje
a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,
b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu pod kterou podniká,
c) množství vyvezených regulovaných látek (kg), z toho množství vyvezená do každé země určení a množství vyvezená pro použití jako suroviny a technologického prostředku pro nezbytnou potřebu nebo kritická použití podle přílohy č. 8 zákona, pro karanténní a dezinfekční účely ochrany zboží před přepravou a pro zneškodnění,
d) množství (kg) již použitých regulovaných látek vyvezených za účelem recyklování nebo regenerace,
e) zásoby těchto látek (kg),
f) seznam osob, od kterých byly regulované látky odebírány a kterým byly regulované látky předávány, včetně adresy, sídla a identifikačního čísla, pokud je přiděleno.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ O VÝVOZU REGULOVANÝCH LÁTEK PODLE § 32 ODST. 3 ZÁKONA Č. 86/2002 |
| SB., O OCHRANĚ OVZDUŠÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Vývozce (fyzická osoba) |
+--------------------+----------------------------------+------------------------+
| Jméno a příjmení: | | Nar.: |
+--------------------+----------------------------------+-+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+-----------------+------+----------------------------------+
| Vývozce (právnická osoba) |
+--------------------+---------------------------+---------------+---------------+
| Název: | | Právní forma: | |
+--------------------+---------------------------+--------+------+---------------+
| | Ulice | čp. | |
| Adresa: +---------------------------+--------+------+---------------+
| | Obec | PSČ: | |
+--------------------+-----------------+------+--+--------+----------------------+
| IČO: | | DIČ: | |
+--------------------+---------+-------+------+--------+-------------------------+
| | Skupina | Kód CN 99 | Popis |
| Popis a kód +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| kombinované | | | | | | | | | | |
| nomenklatury | +--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | |
+--------------------+----+----+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------+
| Množství vyvezených regulovaných látek |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství | |
| vyvezených | |
| regulovaných | .............,..... kg |
| látek: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho použití | |
| jako suroviny nebo | |
| technologického | .............,..... kg |
| prostředku: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho určených | |
| pro nezbytnou | |
| potřebu nebo | .............,..... kg |
| kritické použití: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho použití pro | |
| karanténní a | |
| dezinfekční účely | .............,..... kg |
| ochrany zboží před | |
| přepravou: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Z toho za účelem | |
| zneškodnění: | .............,..... kg |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství již | |
| použitých | |
| regulovaných látek | .............,..... kg |
| vyvezených za | |
| účelem recyklace | |
| nebo regenerace: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Množství všech | |
| zásob regulovaných | .............,..... kg |
| látek: | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Přílohou k tomuto hlášení je seznam zemí, do nichž byly vyvezeny regulované |
| látky, s udáním množství takto vyvezených látek v kg. |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Přílohou k tomuto hlášení je seznam osob, od kterých byly regulované látky |
| odebírány a kterým byly tyto látky předávány, včetně jejich identifikačního |
| čísla, pokud je přiděleno, a adresy bydliště nebo sídla. |
+--------------------+-----------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje: |
| Jméno: tel: |
| fax: |
| e-mail: |
| Počet listů: |
| |
| Dne: ..................... Podpis oprávněné osoby: .................... |
| (razítko) |
+--------------------------------------------------------------------------------+
V případě nedostatku místa na formuláři uveďte potřebné na samostatném listu.
------------------------------------------------------------------