Příloha č. 2
Žádost o povolení k poskytnutí zprostředkovatelských služeb souvisejících se zbožím dvojího použití
(zákon č. 594/2004 Sb.)
+-----------------------+----------------------------------+-------------+------------------------------------+----------------------------------+
| 0 | 1. Zprostředkovatel/ IČ | | 2. Číslo jednací žadatele | 3. Požadovaná platnost do |
+-----------------------+ Žadatel +-------------+ | |
| | +------------------------------------+----------------------------------+
| Žádost o | | 4. Podrobnosti o kontaktním místě |
| povolení k | | |
| poskytnutí | | |
| zprostředkovatelských +-------------------------------------------+----+-----------------------------------------------------------------------+
| služeb | 5. Vývozce ve třetí zemi původu | | 6. Vydávající orgán |
| | +----+ Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| | | Licenční správa |
| | | Na Františku 32 |
| | | 110 15 Praha 1 |
| | | Česká republika |
| +------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-----+
| | 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 8. Členský stát, v němž má zprostředkovatel sídlo nebo je | kód |
| | | usazen | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 9. Třetí země původu/Třetí země umístění zboží, na něž se | kód |
| | | vztahují zprostředkovatelské služby | |
| +-------------------------------------------+----+-----------------------------------------------------------------+-----+
| | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi | | 11. Třetí země určení | kód |
| | určení (je-li jiný než příjemce) +----+ | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 12. Zúčastněné třetí strany, např. agenti | |
| | | | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | | |
| | | | |
| +------------------------------------------------+----+----+------------------------------+------------------------+-----+
| | 13. Popis zboží | | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | +----+ systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | | | |
| | +------------------------------+------------------------------+
+-----------------------+ | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| 0 | | | jednotka |
+-----------------------+ | | |
+----------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------------+
| 18. Konečné použití |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 19. Doplňkové údaje a další informace |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Čestné prohlášení |
| Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil |
| správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm. a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., |
| ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem |
| se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) |
| zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. |
| Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
+-----------------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0A | 1. Zprostředkovatel/Žadatel IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-----------------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| povolení k | | Licenční správa |
| poskytnutí | | Na Františku 32 |
| zprostředkovatelských | | 110 15 Praha 1 |
| služeb | | Česká republika |
| Přílohový list - +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| příjemci | 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 0A | 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
+-----------------------+ | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 7. Příjemce ve třetí zemi určení | 7. Příjemce ve třetí zemi určení |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------+---+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
+-----------------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0B | 1. Zprostředkovatel/Žadatel IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-----------------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| povolení k | | Licenční správa |
| poskytnutí | | Na Františku 32 |
| zprostředkovatelských | | 110 15 Praha 1 |
| služeb | | Česká republika |
| Přílohový list - +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| koneční uživatelé | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
| | (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
| | (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
| | (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | | |
| | | |
+-----------------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 0B | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
+-----------------------+ (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
| (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení | 10. Konečný uživatel ve třetí zemi určení |
| (je-li jiný než příjemce) | (je-li jiný než příjemce) |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------+---+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
+-----------------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0C | 1. Zprostředkovatel/Žadatel IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-----------------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| povolení k | | Licenční správa |
| poskytnutí | | Na Františku 32 |
| zprostředkovatelských | | 110 15 Praha 1 |
| služeb | | Česká republika |
| Přílohový list - +-------------------------------------------------+-----+----------------------------------------------------------+-----+
| třetí země konečného | 11. Třetí země určení | kód | 11. Třetí země určení | kód |
| určení | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+-----------------------+ | | | +
| 0C | | | | |
+-----------------------+ | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------------+-+---+----------------------------------------------------------+-----+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
+-----------------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0D | 1. Zprostředkovatel/Žadatel IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-----------------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| povolení k | | Licenční správa |
| poskytnutí | | Na Františku 32 |
| zprostředkovatelských | | 110 15 Praha 1 |
| služeb | | Česká republika |
| Přílohový list - +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| popis zboží | 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
| | | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| | | | jednotka |
| | | | |
| +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| | 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
+-----------------------+ | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| 0D | | | jednotka |
+-----------------------+ | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 13. Popis zboží | 14. Kód harmonizovaného | 15. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 16. Měna a hodnota | 17. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+---------------------------------------------------+---+--------------------------------+-------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------