Příloha č. 3
Žádost o mezinárodní dovozní certifikát pro zboží dvojího použití
(zákon č. 594/2004 Sb.)
+-------------+----------------------------------+-------------+-----------------------------------------------------------------------+
| 0 | 1. Dovozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-------------+ +-------------+ |
| | +-----------------------------------------------------------------------+
| Žádost o | | 3. Podrobnosti o kontaktním místě |
| mezinárodní | | |
| dovozní | | |
| certifikát +------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
| | 4. Zahraniční dodavatel | 5. Vydávající orgán |
| | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| | | Licenční správa |
| | | Na Františku 32 |
| | | 110 15 Praha 1 |
| | | Česká republika |
| +------------------------------------------------+ |
| | 6. Zahraniční smluvní dodavatel | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +----------------------------------+-------------+-----------------------------------------------------------------+-----+
| | 7. Konečný uživatel IČ | | 8. Země původu | kód |
| | +-------------+ | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 9. Dovoz ze země | kód |
| | | | |
| +------------------------------------------------+----+----+------------------------------+------------------------+-----+
| | 10. Popis zboží | | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | +----+ systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | | | |
| | +------------------------------+------------------------------+
+-------------+ | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| 0 | | | jednotka |
+-------------+ | | |
| +------------------------------+------------------------------+
| | 15. Měna a celková hodnota | 16. Celkové množství zboží |
| | | a měrná jednotka |
| | | |
+----------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------------+
| 17. Konečné použití |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 18. Další informace |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Čestné prohlášení |
| Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil |
| správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm. a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., |
| ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem |
| se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) |
| zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. |
| Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. |
| Prohlašuji, že zboží dovezené do České republiky nevyvezu (nebudu reexportovat) bez povolení zavedeného nařízením |
| Rady (ES) č. 428/2009, v platném znění, nebo vydaného podle zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, ani |
| ho neodešlu do jiného místa určení. |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
+-------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0A | 1. Dovozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+-------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| mezinárodní | | Licenční správa |
| dovozní | | Na Františku 32 |
| certifikát | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| popis | 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| zboží | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
| | | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| | | | jednotka |
| | | | |
| +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| | 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
+-------------+ | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| 0A | | | jednotka |
+-------------+ | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 10. Popis zboží | 11. Kód harmonizovaného | 12. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 13. Měna a hodnota | 14. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+---------------------------------------------------+---+--------------------------------+-------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
******************************************************************