Příloha č. 1
Žádost o individuální vývozní povolení a souhrnné vývozní povolení pro zboží dvojího použití
(zákon č. 594/2004 Sb.)
+------------+----------------------------------+-------------+------------------------------------+----------------------------------+
| 0 | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele | 3. Požadovaná platnost do |
+------------+ +-------------+ | |
| | +------------------------------------+----------------------------------+
| Žádost o | | 4. Podrobnosti o kontaktním místě |
| vývozní | | |
| povolení | | |
| *) +-------------------------------------------+----+-----------------------------------------------------------------------+
| | 5. Příjemce | | 6. Vydávající orgán |
| | +----+ Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| | | Licenční správa |
| | | Na Františku 32 |
| | | 110 15 Praha 1 |
| | | Česká republika |
| +------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-----+
| | 7. Agent/zástupce | 8. Země původu | kód |
| | | | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 9. Země odeslání | kód |
| | | | |
| +------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-----+
| | 10. Konečný uživatel | 11. Členský stát současného nebo budoucího umístění | kód |
| | | zboží | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 12. Členský stát zamýšleného vstupu do celního vývozního | kód |
| | | řízení | |
| | +-----------------------------------------------------------------+-----+
| | | 13. Země konečného určení | kód |
| | | | |
| +------------------------------------------------+----+----+------------------------------+------------------------+-----+
| | 14. Popis zboží | | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | +----+ systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | | | |
| | +------------------------------+------------------------------+
+------------+ | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| 0 | | | jednotka |
+------------+ | | |
+----------------------------------------------------------+--------------------+---------+--------+---------------------+
| 19. Konečné použití | 20. Datum smlouvy | 21. Celní režim | 22a. Druh povolení |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+-----------------------------------------------------+----+--------------------+---------+--------+---------------------+
| 22b. Zahraniční smluvní partner | | 22c. Měna a celková hodnota | 22d. Celkové množství zboží |
| +----+ | a měrná jednotka |
| | | |
| | | |
+----------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------------+
| Doplňkové údaje a další informace |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Čestné prohlášení |
| Prohlašuji, že v období 3 let před podáním žádosti nenabylo právní moci rozhodnutí o tom, že jsem se dopustil |
| správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. a) až f) nebo podle § 18 odst. 1 písm. a) až f) zákona č. 594/2004 Sb., |
| ve znění pozdějších předpisů, nebo v období 2 let před podáním žádosti nenabyla právní moci rozhodnutí o tom, že jsem |
| se opakovaně dopustil správního deliktu podle § 17 odst. 1 písm. g) až i) nebo podle § 18 odst. 1 písm. g) až i) |
| zákona č. 594/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. |
| Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
+------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0A | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| vývozní | | Licenční správa |
| povolení | | Na Františku 32 |
| *) | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| příjemci | 5. Příjemce | 5. Příjemce |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 5. Příjemce | 5. Příjemce |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 5. Příjemce | 5. Příjemce |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 0A | 5. Příjemce | 5. Příjemce |
+------------+ | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 5. Příjemce | 5. Příjemce |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 5. Příjemce | 5. Příjemce |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------+---+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
+------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0B | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| vývozní | | Licenční správa |
| povolení | | Na Františku 32 |
| *) | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| koneční | 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
| uživatelé | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 0B | 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
+------------+ | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 10. Konečný uživatel | 10. Konečný uživatel |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------+---+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
+------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0C | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| vývozní | | Licenční správa |
| povolení | | Na Františku 32 |
| *) | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------+-----+----------------------------------------------------------+-----+
| země | 13. Země konečného určení | kód | 13. Země konečného určení | kód |
| konečného | | | | |
| určení | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+------------+ | | | +
| 0C | | | | |
+------------+ | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------------+-+---+----------------------------------------------------------+-----+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
+------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0D | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| vývozní | | Licenční správa |
| povolení | | Na Františku 32 |
| *) | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| popis | 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| zboží | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
| | | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| | | | jednotka |
| | | | |
| +-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| | 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | | systému nebo kód | seznamu |
| | | kombinované nomenklatury | |
| | | | |
| | +--------------------------------+-------------------------------+
+------------+ | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| 0D | | | jednotka |
+------------+ | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------+-------------------------------+
| 14. Popis zboží | 15. Kód harmonizovaného | 16. Číslo podle kontrolního |
| | systému nebo kód | seznamu |
| | kombinované nomenklatury | |
| | | |
| +--------------------------------+-------------------------------+
| | 17. Měna a hodnota | 18. Množství zboží a měrná |
| | | jednotka |
| | | |
+---------------------------------------------------+---+--------------------------------+-------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
+------------+-----------------------------------------+-------------+----------------------------------------------------------------+
| 0E | 1. Vývozce IČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
+------------+ +-------------+----------------------------------------------------------------+
| | | 6. Vydávající orgán |
| Žádost o | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| vývozní | | Licenční správa |
| povolení | | Na Františku 32 |
| *) | | 110 15 Praha 1 |
| Přílohový | | Česká republika |
| list - +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| zahraniční | 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
| smluvní | | |
| partneři | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 0E | 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
+------------+ | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| 22b. Zahraniční smluvní partner | 22b. Zahraniční smluvní partner |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------+---+----------------------------------------------------------------+
| | Jméno, příjmení, funkce odpovědné osoby |
| | |
| | |
| | Podpis ................................ |
| | |
| | Datum Razítko |
+---------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+
*) Platí i pro žádost o přepravu zboží dvojího použití uvnitř Společenství
------------------------------------------------------------------