Příloha č. 1a
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 1 Vývozce/zasílatel 1) | PROHLÁŠENÍ dovozce |
| | o dovozu vína do České republiky |
| | |
| | Pořadové číslo prohlášení: |
| | |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 2 Dovozce (název, plná dresa, IČ, DIČ) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------+ |
| 3 Razítko celního úřadu | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------+ |
| 4 Dopravní prostředek | |
| | |
+------------------------------------------------+ |
| 5 Místo vykládky | |
| | |
+------------------------------------------------+------------+-------------------------------------------+
| 6 Označení vína - počet a druh balení - název výrobku - | 7 Množství v litrech |
| jakost vína - druh vína - šarže - země původu vína a | |
| výrobce vína +-------------------------------------------+
| | 8 Počet láhví |
| | |
| +-------------------------------------------+
| | 9 Barva vína |
| | |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------------+
| 10 Prohlášení dovozce 2) |
| |
| +-+ +-+ |
| Výše uvedený výrobek | | je | | není určen ke spotřebě člověkem. Dovážené víno odpovídá předpisům pro |
| +-+ +-+ |
| |
| výrobu a uvádění do oběhu platným v zemi původu. |
| Dovozce prohlašuje, že údaje uvedené v tomto prohlášení jsou úplné a pravdivé. |
| |
| Jméno, příjmení dovozce/zástupce dovozce 1): |
| |
| Podpis dovozce/zástupce 1): |
| |
| |
| Razítko: |
| Místo a datum vystavení prohlášení: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
-----------------------------------------------------------------
1) Nehodící se škrtněte
2) Správný údaj označte "x" ".
------------------------------------------------------------------