Příloha č. 2
Vzor evidenční knihy zařízení
Titulní strana
+---------------------+-------------+
| | |
+---------------------+-------------+
| Registrační číslo | Evidenční |
| MŽP | číslo knihy |
| Certifikované osoby | zařízení |
| pro kontrolu úniků | |
+---------------------+-------------+
EVIDENČNÍ KNIHA ZAŘÍZENÍ
S chladivem/s hasivem
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Výrobce - dodavatel | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Typ zařízení | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Rok výroby | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Umístění zařízení | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
Za zřízení, vedení a uchovávání evidenční knihy zařízení odpovídá provozovatel zařízení, předkládá ji kontrolním orgánům a certifikovaným pracovníkům k záznamům o provedené údržbě, servisu či kontrole úniků.
2. strana Evidenční knihy zařízení
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Základní údaje |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Jméno ****) nebo název **) | |
| provozovatele zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Adresa *) provozovatele zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Telefonní číslo provozovatele zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Umístění zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Technický popis zařízení |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Výrobce-dodavatel zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Typ zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Evidenční číslo zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Rok výroby | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Druh chladiva/hasiva/množství | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Druh oleje/množství | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace evidenční knihy zařízení |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Přidělené číslo evidenční | |
| knihy zařízení | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Datum založení evidenční | |
| knihy/ukončení evidenční | |
| knihy zařízení | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Certifikovaná osoba pro | |
| kontrolu úniků - jméno | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Registrační číslo | |
| certifikované osoby pro | |
| kontrolu úniků | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
*) právnická osoba vyplní adresu sídla, fyzická osoba adresu místa trvalého pobytu,
**) název nebo obchodní firma,
****) jméno, popřípadě jména a příjmení
3. strana Evidenční knihy zařízení
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Změny, doplňky a poznámky týkající se strany 1: |
| |
| |
| |
| |
| |
| Údaje o návaznosti záznamů na předchozí evidenční knihu: |
| Evidenční číslo předchozí evidenční knihy zařízení; místo jejího uložení; datum, |
| jméno; registrační číslo a podpis revizního technika, který záznam provedl. |
| |
| |
| |
| |
| |
| Údaje o ukončení záznamů do této evidenční knihy zařízení: |
| Důvod ukončení; přidělené číslo nové evidenční knihy zařízení; datum, jméno; |
| registrační číslo a podpis revizního technika, který ukončení provedl. |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Ostatní strany Evidenční knihy zařízení
+-------+--------------------+------------------------+-----------------------------+
| Datum | Identifikace osoby | Zápis o provedené | Chladivo/hasivo/olej |
| | (certifikační | činnosti +------+-----------+----------+
| | číslo nebo jméno a | (včetně popisu závady) | únik | odčerpané | doplněné |
| | kontaktní adresa) | | (kg) | (kg) | (kg) |
+-------+--------------------+------------------------+------+-----------+----------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------+--------------------+------------------------+------+-----------+----------+
------------------------------------------------------------------