Příloha č. 1
Vzor žádosti o povolení k použití hydrochlorfluoruhlovodíků jako náhrady za halony
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O POVOLENÍ POUŽITÍ HYDROCHLORFLUORUHLOVODÍKŮ PŘI NÁHRADĚ ZA HALONY |
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| Údaje o žadateli | |
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| Žadatel - fyzická osoba vyplní |
+---------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Příjmení | Jméno |
+---------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Datum narození | Státní příslušnost |
+-----------+---------------------------------------+-------------------+---------------+
| | Ulice | č. p. |
| Adresa *) +-------------------------------+---------------------------+---------------+
| | Obec | PSČ | Stát |
+-----------+-------------------------------+---------------------------+---------------+
| Tel. | Fax |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| IČ | DIČ |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Žadatel - právnická osoba vyplní |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Název a právní forma **) |
+-----------+-----------------------------------------------------------+---------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa *) +-------------------------------+---------------------------+---------------+
| | obec | PSČ | Stát |
+-----------+-------------------------------+---------------------------+---------------+
| IČ ***) | DIČ |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Odpovědný pracovník |
| [jméno ****)] |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Tel. | Fax |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o stávajícím systému požární ochrany |
+------------------+----------------------------------------------------+---------------+
| Adresa instalace | ulice | č. p. |
| +----------------------------------------------------+---------------+
| | obec | PSČ |
+------------------+---------+-----------------------------+------------+---------------+
| Počet instalací (ks) | Označení halonu | Celková náplň (kg) |
+------------------+---------+-----------------------------+----------------------------+
| | název/jméno |
| +--------+----------------------------------------------+------------+
| | | ulice | č. p. |
| Náhradu provede | Adresa +----------------------------------------------+------------+
| | | obec | PSČ |
| +--------+------------------------+---------------------+------------+
| | IČ | DIČ |
+------------------+---------------------------------+----------------------------------+
| Údaje o zařízení po naplnění hydrochlorfluoruhlovodíkem (HCFC) |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Označení HCFC | Celková náplň HCFC (kg) |
+-------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Zneškodnění halonů |
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| | název/jméno |
| +--------+----------------------------------------------+------------+
| | | ulice | č. p. |
| Dodavatel HCFC | Adresa +----------------------------------------------+------------+
| | | obec | PSČ |
| +--------+------------------------+---------------------+------------+
| | IČ | DIČ |
+------------------+---------------------------------+----------------------------------+
| | název/jméno |
| +---------+---------------------------------------------+------------+
| | | ulice | č. p. |
| Zneškodnění | Adresa +---------------------------------------------+------------+
| halonů provede | | obec | PSČ |
| +---------+-----------------------+---------------------+------------+
| | IČ | DIČ |
| +---------------------------------+----------------------------------+
| | Číslo povolení |
| +--------------------------------------------------------------------+
| | Datum vydání povolení |
| +--------------------------------------------------------------------+
| | Platnost povolení do |
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| Způsob zneškodnění halonů: |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Dne: ................... Podpis oprávněné osoby: .............. |
| (razítko) |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Poznámky (platí i pro přílohy č. 2, 3 a 4):
*) právnická osoba vyplní adresu sídla, fyzická osoba adresu místa trvalého pobytu,
**) název nebo obchodní firma,
***) bylo-li přiděleno,
****) jméno, popřípadě jména a příjmení
------------------------------------------------------------------