Příloha č. 2a
Název zdravotní pojišťovny:
Saldo příjmů a nákladů na ZFZP (v tis. Kč)
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) | 1) |
| | Příjmy ve sledovaném období podle § 1 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Příjmy celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § 1 odst. 1 písm. a) vyhlášky o fondech| |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle | |
| | § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle § 20, | |
| | 21a zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění | |
| | pozdějších předpisů a § 1 odst. 1 písm. a) a b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Náhrady škody podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Úroky získané hospodařením podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Ostatní příjmy podle § 1 odst. 1 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 1 odst. 1 | |
| | písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Příjem od zahraniční pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech za | |
| | uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince na základě mezinárodních | |
| | smluv | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Příjem paušální platby za cizí pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle Nařízení Rady | |
| | EHS 1408/71 a 574/72 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle § 1 odst. 1 | |
| | písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) | 1) |
| | | |
| II. | Čerpání (Náklady) celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1. | Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám | |
| | podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b), odst. 4 písm. d) a 4 písm. e) | |
| | vyhlášky o fondech včetně dohadných položek | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 | |
| | písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | Dohadné položky k závazkům podle § 1 odst. 4 písm. e) vyhlášky o fondech vztahující se | |
| | k § 1 odst. 4 písm. a) vyhlášky o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Předpis přídělů do jiných fondů (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | v tom: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech | 2) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.2 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.3 | - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle § 1 | |
| | odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované tuzemskými zdravotnickými | |
| | zařízeními za cizince včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky o | |
| | fondech s výjimkou plateb vykázaných paušálem na řádku 5 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané zdravotní| |
| | pojišťovny podle Nařízení rady EHS 1408/71 a 574/72 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle § 1 odst. 4 písm. g) | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle § 1 odst. 4 písm. m) vyhlášky | |
| | o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Saldo příjmů a nákladů ZFZP (I. Příjmy celkem - II. Čerpání celkem) | 3) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
Poznámky k tabulce:
A - údaje vycházející z účetnictví
B - údaje bankovního účtu
1) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2) Vykazuje se v případě, že je rezervní fond naplňován i finančně.
3) Tabulka se doplní komentářem k dosaženému saldu z příjmů a nákladů ZFZP ve vztahu k zůstatku finančních prostředků na bankovním účtu ZFZP a stavu závazků vůči zdravotnickým zařízením případě dalším důvodem tohoto vývoje
------------------------------------------------------------------